Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Астраханской области
от 04.06.2018 N 204-П

Приложение N 1
к Порядку

                        _________________________________________________

                        (должность, Ф.И.О. должностного лица министерства

                        _________________________________________________

                          сельского хозяйства и рыбной промышленности

                        _________________________________________________

                         Астраханской области, уполномоченного принимать

                        _________________________________________________

                               заявления о предоставлении субсидии)

                        от ______________________________________________

                           (полное наименование, ИНН, Ф.И.О. руководителя

                        _________________________________________________

                             заявителя - юридического лица или Ф.И.О.

                        _________________________________________________

                                  заявителя - физического лица)

                        _________________________________________________

                        адрес регистрации по месту жительства:

                        _________________________________________________

                             (в отношении руководителя заявителя -

                        _________________________________________________

                          юридического лица или заявителя - физического

                        ________________________________________________,

                        лица)

                        паспорт: серия __________________________________

                        N _______________________________________________

                        выдан ___________________________________________

                                                (кем)

                        _________________________________________________

                                               (когда)

                             Заявление

                     о предоставлении субсидии

     В  соответствии  с  Порядком  предоставления  субсидии на содействие

достижению    целевых    показателей    региональных   программ  развития

агропромышленного  комплекса  в  сфере сельскохозяйственного страхования,

утвержденным    постановлением   Правительства  Астраханской  области  от

__________ N _____ (далее  -  Порядок),  прошу  предоставить мне субсидию

_________________________________________________________________________

                       (наименование субсидии)

в целях возмещения затрат по направлению ________________________________

_____________________________________________________ (далее - субсидия).

     Подтверждаю, что на дату подачи настоящего заявления _______________

________________________________________________________________________:

                 (наименование или Ф.И.О. заявителя)

     - ________________________ сельскохозяйственным товаропроизводителем

       (является /не является)

в  соответствии  со  статьей 3 Федерального закона от 29.12.2006 N 264-ФЗ

"О развитии сельского хозяйства";

     - не  является  иностранным   юридическим  лицом, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  представления  информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     - не  являлся получателем  средств из бюджета Астраханской области в

соответствии  с  иными нормативными правовыми актами Астраханской области

на  цели, указанные в настоящем заявлении, а также не являлся получателем

субсидии  по  одним  и  тем  же  основаниям (на возмещение одних и тех же

затрат) в соответствии с Порядком;

     -  не  находится  в  процессе реорганизации, ликвидации, банкротства

(для заявителей - юридических лиц);

     - не    прекратил    деятельности     в   качестве   индивидуального

предпринимателя (для заявителей - индивидуальных предпринимателей);

     - _____________ неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов,

      (имеет /не имеет)

пеней, штрафов, подлежащих  уплате  в  соответствии  с  законодательством

Российской   Федерации   о  налогах  и  сборах,  в   размере, превышающем

100 рублей, срок  исполнения  которой  наступил  более  чем за три месяца

до дня обращения за получением субсидии;

     - ______________ соглашение о реструктуризации долгов в соответствии

   (заключено /не заключено)

с Федеральным  законом  от 09.07.2002 N 83-ФЗ "О  финансовом оздоровлении

сельскохозяйственных товаропроизводителей" ______________________________

________________________________________________________________________;

    (дата и N соглашения о реструктуризации долгов, при его наличии)

     -  не  имеет просроченной задолженности по заработной плате за два и

более календарных месяца;

     -  в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и

законодательством  Астраханской  области, представлена отчетность о своем

финансово-экономическом    состоянии    за   последний  отчетный  период,

предшествующий  дате  обращения  за  получением  субсидии (за исключением

заявителей,    которые    начали  хозяйственную  деятельность  в  текущем

финансовом периоде).

     Согласен  на  проведение  министерством сельского хозяйства и рыбной

промышленности    Астраханской    области,    органами   государственного

финансового  контроля  Астраханской  области  в  отношении  меня проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

     Уведомляю о том, что _______________________________________________

                                 (наименование или Ф.И.О. заявителя)

______________________________ инвестиционный проект, включенный в реестр

  (реализует / не реализует)

инвестиционных  проектов, реализуемых  на территории Астраханской области

в  соответствии с Законом Астраханской области от 27.09.2017 N 55/2017-ОЗ

"Об   отдельных   вопросах    осуществления    инвестиционной    политики

на территории Астраханской области" _____________________________________

                                            (наименование инвестиционного

________________________________________________________________________.

проекта при его наличии)

     Гарантирую,   что  информация  (сведения),  изложенная  в  настоящем

заявлении  и  прилагаемых к нему документах, достоверна, полна, актуальна

и    оформлена   надлежащим  образом.  С  нормативными  правовыми  актами

Российской  Федерации  и  Астраханской  области,  регулирующими порядок и

условия  предоставления  субсидии,  ознакомлен, их содержание и смысл мне

понятны,  обязуюсь  выполнять установленные ими требования. Об уголовной,

административной  и  гражданско-правовой ответственности за представление

заведомо  недостоверной информации (ложных сведений), документов, а также

нарушение  целей,  порядка и условий предоставления субсидии мне известно

_______________________________.

 (подпись, расшифровка подписи)

     В   соответствии  со  статьей  9 Федерального   закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ___________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа местного самоуправления муниципального района

                       Астраханской области)

и    министерству    сельского   хозяйства    и   рыбной   промышленности

Астраханской  области  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных", со сведениями,

представленными  мной  в  целях  получения  субсидии.  Настоящее согласие

действует со дня подписания настоящего заявления.

     Также даю свое согласие на осуществление ___________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа местного самоуправления муниципального района

                        Астраханской области)

и    министерством   сельского   хозяйства   и   рыбной    промышленности

Астраханской   области  проверок  достоверности  сведений  и  документов,

представленных  мной  в целях предоставления субсидии. Настоящее согласие

действует со дня подписания настоящего заявления.

     Прошу  перечислить  причитающуюся  мне  сумму  субсидии  по договору

сельскохозяйственного страхования от _______________ N _________ на счет:

________________________________________________________________________.

      (указывается счет страховой организации, с которой заключен

  соответствующий договор сельскохозяйственного страхования (страховой

 организации, принявшей обязательства по договору сельскохозяйственного

  страхования в случае, указанном в абзаце девятом пункта 2.5 раздела 2

 Порядка), открытый в учреждении Центрального банка Российской Федерации

                      или кредитной организации)

     Сообщаю реквизиты для перечисления субсидии:

наименование  и   организационно-правовая  форма  страховой   организации

(страховой    организации,   принявшей    обязательства    по    договору

сельскохозяйственного   страхования  в случае, указанном в абзаце девятом

пункта 2.5 раздела 2 Порядка): __________________________________________

________________________________________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

банк ___________________________________________________________________;

БИК ____________________________________________________________________;

ОКТМО __________________________________________________________________.

      Уведомление   о   решении, принятом   по  результатам  рассмотрения

настоящего заявления, прошу направить: __________________________________

                                    (почтой (указывается почтовый адрес),

_________________________________________________________________________

      по электронной почте (указывается адрес электронной почты)

________________________________________________________________________.

                         либо вручить лично)

Приложение:

_________________________________________________________________________

    (документы, прилагаемые к заявлению с указанием их наименований,

_________________________________________________________________________

           реквизитов и количества листов каждого документа)

__________________________________               "__" ___________ 20__ г.

(Ф.И.О., подпись, печать заявителя           (дата составления заявления)

       (при наличии печати)

     Настоящее  заявление  и  прилагаемые  к  нему  документы  проверены,

принято   решение  об  их  направлении  на  рассмотрение  в  министерство

сельского хозяйства и рыбной промышленности Астраханской области:

_________________________________________        "__" ___________ 20__ г.

(Ф.И.О., должность, подпись должностного         (дата принятия решения)

  лица органа местного самоуправления

муниципального района Астраханской области,

  уполномоченного на проверку заявления)

     Настоящее  заявление  и  прилагаемые  к  нему документы поступили на

рассмотрение  в  министерство сельского хозяйства и рыбной промышленности

Астраханской области:

________________________________________         "__" ___________ 20__ г.

(Ф.И.О., должность, подпись должностного        (дата принятия заявления)

 лица министерства сельского хозяйства

 и рыбной промышленности Астраханской

   области, и принявшего заявление

            и документы)