Приложение

Приложение
к постановлению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 26.06.2018 N 19 П

Приложение N 1
к Положению о комиссии
министерства здравоохранения
Астраханской области по отбору
пациентов для оказания ВМП

                                                                    Форма

                                ПРОТОКОЛ

  решения комиссии министерства здравоохранения Астраханской области по

  отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

                       N ____________ дата _____________

     Комиссия    создана    на    основании   постановления  министерства

здравоохранения Астраханской области от ___________ N _________ (указать)

     Состав        комиссии    утвержден    распоряжением    министерства

здравоохранения Астраханской области от ___________ N _________ (указать)

     Присутствует (перечислить) _______________________________________

     Кворум имеется (не имеется) ______________________________________

Пациент: (Ф.И.О., дата рождения, данные о месте регистрации, пребывания)

_________________________________________________________________________

Диагноз заболевания (состояния): ________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение комиссии:

а)  о  подтверждении  наличия  медицинских   показаний   для  направления

пациента  в медицинскую организацию для оказания ВМП: диагноз заболевания

(состояния)  _________________,  код  диагноза  по МКБ-10 __________, код

вида  ВМП  ____________________,  наименование медицинской организации, в

которую направляется пациент _________________________________________

б)  об  отсутствии  медицинских  показаний  для  направления  пациента  в

медицинскую   организацию  для  оказания  ВМП.  Рекомендовано  дальнейшее

медицинское    наблюдение   и  (или)  лечение  пациента  по  профилю  его

заболевания.

в)  о   необходимости   проведения   дополнительного   обследования     в

следующем   объеме  ___________________________________________,  диагноз

заболевания  (состояния) ______________, код диагноза по МКБ-10 ________,

наименование медицинской организации, в  которую  рекомендовано направить

пациента _______________________________________________________________.

     За принятое решение голосовало (указывается количество) ____________

Председатель комиссии:

Заместитель председателя

(по профилю заболевания):

Секретарь комиссии: