Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Министерства социального развития и труда Астраханской области от 11 июля 2018 г. N 59 "Об организации работы по проверке наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции его в общество" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Порядок составления акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов
- Приложение N 1. Заявление о составлении акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции его в общество
Приложение N 1. Заявление о составлении акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции его в общество
Приложение N 1
к Порядку
В ____________________________________________
______________________________________________
(наименование государственного казенного
учреждения Астраханской области - центра
социальной поддержки населения
муниципального района, центра социальной
поддержки населения района города
Астрахани, центра социальной поддержки
закрытого административного
территориального образования Знаменск,
подведомственного министерству социального
развития и труда Астраханской области)
от ___________________________________________
______________________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность заявителя
(законного представителя) ____________________
серия _________ N __________________ документа
выдан ________________________________________
______________________________________________
(кем и когда выдан)
место рождения: ______________________________
______________________________________________
адрес места жительства: ______________________
______________________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания):
______________________________________________
телефон (адрес электронной почты)
_____________________________________________,
действующий в интересах ______________________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия законного
представителя ________________________________
______________________________________________
серия _________ N __________________ документа
выдан ________________________________________
______________________________________________
(кем и когда выдан)
Заявление
о составлении акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида
товара, предназначенного для социальной адаптации
и интеграции его в общество
Прошу составить акт проверки наличия приобретенного для
ребенка-инвалида ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата, месяц, год рождения ребенка-инвалида)
товара _________________________________________________________________,
(указать полное наименование приобретенного товара)
предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество
детей-инвалидов в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
или абилитации ребенка-инвалида.
Адрес для проверки наличия приобретенного товара ___________________
__________________________________________________________, согласованные
(указать адрес)
с Учреждением дата и время проведения проверки _________________________.
(указать дату и время)
Руководитель Учреждения ______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
К заявлению прилагаю (отметить знаком "v"):
|
|
документ, удостоверяющий личность
|
|
|
|
|
|
|
|
государственный сертификат на материнский (семейный) капитал
|
|
|
|
|
|
|
|
документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида;
|
|
|
|
|
|
|
|
справка, подтверждающая факт установления инвалидности ребенка-инвалида, выданная
|
|
|
|
|
|
|
|
федеральным учреждением медико-социальной экспертизы
|
|
|
|
|
|
|
|
индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида
|
|
|
|
|
|
|
|
документы, подтверждающие расходы на приобретение товара
|
|
|
|
|
|
|
|
техническая документация, прилагаемая к товару
|
|
|
|
|
|
|
|
дополнительные документы (при необходимости) |
|
перечислить _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Составленный акт проверки наличия приобретенного для
ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и
интеграции его в общество, прошу (отметить знаком "v"):
/-----\ /-----\
выдать на руки | | направить по почте | |
\-----/ \-----/
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в
заявлении и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об
ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных
(поддельных) документов. Уведомлен о допустимости обработки персональных
данных органом (учреждением), предоставляющим государственную услугу
(услугу), необходимых для предоставления государственной услуги
(услуги), в соответствии с п. 4 ч. 1 ст. 6 Федерального закона 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных", а также об обеспечении этим органом
(учреждением) принятия необходимых мер (правовые, организационные и
технические) для защиты персональных данных в процессе обработки.
"__" __________ 20__ г. _________________ ______________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)