Приложение N 1. Акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов

Приложение N 1
к постановлению министерства социального
развития и труда Астраханской области
от 11.07.2018 N 59

                              Акт проверки

   наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного

     для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов

1. Ф.И.О.   владельца   государственного    сертификата   на  материнский

(семейный) капитал (далее - сертификат) _________________________________

2. Реквизиты  документа, удостоверяющего  личность  владельца сертификата

_________________________________________________________________________

3. Реквизиты сертификата ________________________________________________

4. Ф.И.О. ребенка-инвалида, число, месяц, год рождения __________________

_________________________________________________________________________

5. Реквизиты   индивидуальной   программы   реабилитации  или  абилитации

ребенка-инвалида:

наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы _______

_________________________________________________________________________

N и срок  действия  индивидуальной  программы реабилитации или абилитации

ребенка-инвалида ________________________________________________________

N и дата протокола проведения медико-социальной экспертизы ______________

6. Наименование приобретенного товара ___________________________________

7. Дата приобретения товара _____________________________________________

8. В ходе визуального осмотра и в рамках своей компетенции установлено:

8.1. Приобретенный для ребенка-инвалида товар:

          /---\                          /---\

в наличии |   |              отсутствует |   |

          \---/                          \---/

8.2. Приобретенный  для  ребенка-инвалида товар индивидуальной  программе

реабилитации или абилитации ребенка-инвалида:

              /---\                        /---\

соответствует |   |       не соответствует |   |

              \---/                        \---/

8.3. Приобретенный для  ребенка-инвалида  товар  Перечню товаров и услуг,

предназначенных   для  социальной   адаптации  и  интеграции  в  общество

детей-инвалидов,  утвержденному  распоряжением  Правительства  Российской

Федерации от 30.04.2016 N 831-р,

              /---\                        /---\

соответствует |   |       не соответствует |   |

              \---/                        \---/

При соответствии в обязательном порядке указывается:

- код  национального стандарта  Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 9999-2014

"Вспомогательные  средства  для людей  с ограничениями жизнедеятельности.

Классификация и терминология" ___________________________________________

9. Дополнительная информация ____________________________________________

Уполномоченное лицо министерства

социального развития и труда      _____________   _______________________

Астраханской области                (подпись)      (расшифровка подписи)

                М.П.

"__" _______________ 20__ г.

Руководитель учреждения           _____________   _______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

Специалист учреждения,            _____________   _______________________

осуществлявший проверку             (подпись)      (расшифровка подписи)