Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных лица, представляемого в качестве кандидата в новый состав Общественной палаты Астраханской области

Приложение 2
к Порядку

                        В Думу Астраханской области

                        от ______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)

                        _________________________________________________

                        адрес ___________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон _________________________________________

                Согласие на обработку персональных данных

      лица, представляемого в качестве кандидата в новый состав

                Общественной палаты Астраханской области

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

                       (дата и место рождения)

паспорт _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего паспорт)

_________________________________________________________________________

в  соответствии  со  статьей  9   Федерального  закона  от  27  июля 2006

года   N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  с  целью  рассмотрения  моей

кандидатуры    для  утверждения  в  качестве  члена  Общественной  палаты

Астраханской  области в соответствии с Законом Астраханской области от 24

октября   2013  г.  N 57/2013-ОЗ  "Об  Общественной  палате  Астраханской

области"  свободно,  своей  волей  и  в  своем интересе даю согласие Думе

Астраханской    области,    находящейся  по  адресу:  г.  Астрахань,  ул.

Володарского,  15,  на  обработку,  а  именно:  сбор,  запись,  хранение,

систематизацию,    накопление,    уточнение    (обновление,   изменение),

извлечение,    использование,    предоставление,  доступ,  обезличивание,

блокирование,    удаление,   уничтожение,  совершаемые  с  использованием

средств    автоматизации  или  без  использования  таких  средств,  своих

персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество,  адрес места жительства,

дата  и  место  рождения,  пол,  образование,  место  работы или службы и

занимаемая  должность,  род  занятий,  сведения  о прошлом месте (местах)

работы  и  занимаемой должности (должностях), сведения о наличии наград и

поощрений,  ученой  степени  и  звания, сведения о наличии или отсутствии

статуса  депутата,  о  партийной  принадлежности, членстве в общественных

объединениях  и  движениях, о гражданстве (в том числе сведения о наличии

двойного  гражданства  и  права  на  постоянное  проживание на территории

иностранного  государства), сведения о неснятой и непогашенной судимости,

семейном  положении,  контактный  телефон.

     Даю  согласие  на  распространение (размещение  на официальном сайте

Думы    Астраханской  области)  информации  о персональных   данных     с

указанием  только: фамилии, имени, отчества, даты рождения,  образования,

места    работы  или  службы  и  занимаемой  должности,   рода   занятий,

сведений    о    наличии  наград и поощрений, ученой степени и звания,  о

партийной    принадлежности,   членстве  в  общественных  объединениях  и

движениях.

     Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с основными положениями Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее   согласие  может  быть  отозвано  в  письменной  форме  и

действует с даты его подписания до отзыва.

"___" __________ 20___ г.     ___________________/_______________________

                                  (подпись)           (расшифровка)