Приложение 2. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Приложение 2
к административному Регламентуадминистрации муниципального
образования "Енотаевский район"
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление земельного
участка, находящегося в муниципальной
собственности, или земельного участка,
государственная собственность на
который не разграничена, гражданину или
юридическому лицу в собственность бесплатно"

            _____________________________________________________________

            наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

            _____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество должностного лица)

            _____________________________________________________________

            (фамилия, имя отчество (при наличии) заявителя, если

            заявитель юридическое лицо: организационно-правовая форма,

            полное наименование юридического лица, ИНН, ОГРН)

            _____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество уполномоченного лица, наименование,

            номер и дата документа, удостоверяющего полномочия лица,

            представляющего интересы заявителя в установленном законом

            порядке (в случае, если заявителем является уполномоченное

            лицо)

            _____________________________________________________________

            (место регистрации и место фактического жительства заявителя)

            _____________________________________________________________

            (адрес электронной почты)

            _____________________________________________________________

            (контактный телефон, факс)

                                   Заявление

      о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

     Прошу предоставить  в   собственность   бесплатно земельный участок,

расположенный по адресу:, _______________________________________________

с кадастровым номером: __________________________________________________,

площадью ________________________________________________________________

для _____________________________________________________________________

                   (цель использования земельного участка)

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу: _______________

                              (выдать на руки, направить почтовой связью,

                              направить копии документов, являющихся

                              результатом предоставления муниципальной

                              услуги, по адресу электронной почтой

                              (нужное указать).

     В   случае  отказа в приеме к рассмотрению обращения уведомление  об

этом прошу выдать (направить) следующим способом <*>: ___________________

     (направить  в  электронной  форме  по адресу электронной почты или в

личный   кабинет   в   едином   портале  или региональном портале (нужное

указать).

--------------------------------

     <*> данное поле заполняется при обращении  за  получением  услуги  в

электронной   форме   с   использованием   усиленной    квалифицированной

электронной подписи

     Настоящим   подтверждаю   свое   согласие на осуществление следующих

действий   с   моими    персональными   данными  (персональными   данными

недееспособного   лица - субъекта   персональных   данных  (в случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,   блокирование,  уничтожение персональных

данных), в том числе в автоматизированном режиме.

     Настоящее   согласие   не  устанавливает предельных сроков обработки

данных.

     Приложение:

     "___" ________ 20__ г. ________________  ___________________________

                               (Ф.И.О.)            (подпись заявителя)