Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту

                             Главе МО Енотаевский район

                             ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество должностного лица)

                             (для физических лиц: фамилия, имя, отчество

                             (при наличии); для юридических лиц:

                             организационно-правовая форма, наименование)

                             (место проживания - для физических лиц,

                             место нахождения - для юридических лиц)

                             (фамилия, имя, отчество уполномоченного

                             лица, наименование, номер и дата документа,

                             удостоверяющего полномочия лица,

                             представляющего интересы заявителя в

                             установленном законном порядке

                             (в случае, если заявителем является

                             уполномоченное лицо)

                             (адрес электронной почты)

                             (номер контактного телефона)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение  на  проведение внутрихозяйственных работ,

связанных   с   нарушением   почвенного   покрова   на земельном участке,

расположенном по адресу:

_________________________________________________________________________

     Вид, способ, сроки и цели планируемых работ: ______________________.

     Площадь нарушаемых земель по видам угодий  и  почвенным   разностям,

глубина разработки: ____________________________________________________.

     Финансовые  и технические возможности для снятия  плодородного  слоя

почвы (при необходимости нижележащих потенциально  плодородных  пород)  и

последующей рекультивации земель,  данные  о  привлекаемых для этих целях

подрядных организациях _________________________________________________.

     Площадь,  мощность и объем снимаемого плодородного слоя почвы, место

и срок его хранения, дальнейшее использование __________________________.

     Дата окончания технического этапа рекультивации, срок восстановления

плодородия   рекультивируемых   земель   и   их дальнейшее использование,

перечень  мероприятий по улучшению рекультивируемых земель (биологический

этап рекультивации) ____________________________________________________.

     Наличие в границах землепользования ранее нарушенных земель, а также

территорий с особыми условиями использования, в том  числе  санитарных  и

охранных зон, земель природоохранного,  оздоровительного, рекреационного,

     историко-культурного назначения ___________________________________.

     Информацию прошу предоставить:

     почтовым отправлением по адресу: __________________________________;

     почтовый адрес с указанием индекса

     в электронном виде по электронной почте ___________________________;

     адрес электронной почты

     при личном обращении в управление земельных, имущественных отношений

и строительства администрации МО  "Енотаевский район" (поставить  отметку

напротив выбранного варианта)

     О готовности ответа на заявление о предоставлении  информации  прошу

сообщить по телефону ______________________________.

     В случае  отказа  в приеме к рассмотрению обращения  уведомление  об

этом прошу выдать (направить) следующим способом <*>: ___________________

     (направить  в  электронной  форме  по адресу электронной почты или в

личный  кабинет   в   едином   портале   или региональном портале (нужное

указать).

--------------------------------

     <*> данное поле заполняется при обращении за  получением   услуги  в

электронной  форме   с   использованием   усиленной     квалифицированной

электронной подписи

     Приложение: ________________________________________________________

     "___" _________ 20__ г. ____________________ _______________________

                                   (Ф.И.О.)          (подпись заявителя)