Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 1
Приложение N 1
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 18.10.2018 N 72
Приложение N 1
к административному регламенту
В ________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
от _______________________________________
__________________________________________
(Ф.И.О.)(фамилия заявителя, которая была
при рождении)
документ, удостоверяющий личность
заявителя (законного представителя) ______
серия _________________ N ________________
документа выдан __________________________
__________________________________________
(кем и когда выдан)
Гражданство ______________________________
СНИЛС ____________________________________
Дата и место рождения: ___________________
__________________________________________
адрес места жительства: __________________
__________________________________________
адрес места пребывания (фактического
проживания): _____________________________
__________________________________________
телефон (адрес электронной почты) ________
__________________________________________
действующий в интересах __________________
__________________________________________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия
законного представителя __________________
__________________________________________
серия ____________ N _____________________
документа выдан __________________________
__________________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)
N _______________ от " _______ " ____________________ 20 _____ года
Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):
|
N п/п |
Код услуги |
Вид государственной услуги (услуг) |
|
1. |
|
Наименование государственной услуги (услуг): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Льготная категория ____________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: ________________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших ______________________________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (неприятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
|
2. |
|
Наименование государственной услуги (услуг): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Льготная категория ____________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: ________________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших ______________________________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (неприятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
|
3. |
|
Наименование государственной услуги (услуг): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Льготная категория ____________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления):_________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: ________________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших ______________________________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (неприятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
* Данный раздел рекомендуется к заполнению в случае подачи документов на
получение государственной услуги согласно статьям 19, 20, 21, 22, 23,
24, 34 Закона Астраханской области от 22.12.2016 N 85/2016-ОЗ "О мерах
социальной поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан в
Астраханской области"
** Данный раздел заполняется только в случае подачи документов на
получение государственной услуги согласно Федеральному закону от
28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей"
Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю следующие
сведения о составе семьи:*
|
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Степень родства |
Место рождения |
Гражданство |
сведения о доходах члена семьи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено
постановлением о предоставлении государственной услуги (услуг).
Лицевые счета, открытые в ресурсоснабжающих и жилищных организациях, а
также в расчетных центрах:*
|
N п/п |
Наименование ресурсоснабжающей, жилищной организации, расчетного центра |
N лицевого счета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Данный раздел рекомендуется к заполнению для организации
информационного обмена с ресурсоснабжающими, жилищными организациями, а
также расчетными центрами, в целях получения информации об отсутствии
(наличии) задолженности для предоставления субсидии или компенсации
расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг.
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
|
|
почтовое отделение |
|
|
|
|
(номер почтового отделения) |
|
|
кредитную организацию |
|
|
|
|
(реквизиты счета заявителя, открытого в российской кредитной организации) |
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в
заявлении и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об
ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных
(поддельных) документов. Уведомлен о допустимости обработки персональных
данных органом (учреждением), предоставляющим государственную услугу
(услуги), необходимых для предоставления государственной услуги (услуг),
в соответствии с п. 4 ч. 1 ст. 6 Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных", а также об обеспечении этим органом
(учреждением) принятия необходимых мер (правовые, организационные и
технические) для защиты персональных данных в процессе обработки.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
государственной услуги (услуг), обязуюсь в срок, предусмотренный
законодательством Российской Федерации и Астраханской области, сообщить
о них.
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи
уведомления:
|
На руки |
|
направить по почте |
|
направить по электронной почте |
|
|
|
|
|
|
адрес эл. почты: _________________________ |
|
Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю следующие
документы:
|
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________ _________________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы принял ____________________________________________
(должность, Ф.И.О. (дата принятия
специалиста) документов)
Расписка-уведомление
о принятии заявления и документов ______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя
полностью)
Для назначения государственной услуги (услуг) приняты следующие
документы:
|
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
_ |
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано под N ___________ от _______________
специалистом
__________________________________ _________________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью)
|
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
|
Содержание Постановление Министерства социального развития и труда Астраханской области от 18 октября 2018 г. N 72 "О внесении изменений... |