Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 23.10.2018 N 75

Приложение N 2
к административному регламенту

                        В _______________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                             (Ф.И.О.)(фамилия заявителя, которая

                                           была при рождении)

                        документ,   удостоверяющий   личность   заявителя

                        (законного представителя) _______________________

                        серия ____________ N __________________ документа

                        выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                                           (кем и когда выдан)

                        Гражданство _____________________________________

                        СНИЛС ___________________________________________

                        Дата и место рождения: __________________________

                        _________________________________________________

                        адрес места жительства: _________________________

                        _________________________________________________

                        адрес места пребывания (фактического проживания):

                        _________________________________________________

                        телефон (адрес электронной почты)

                        _________________________________________________

                        действующий в интересах _________________________

                                           (Ф.И.О., дата, место рождения)

                        документ,  подтверждающий   полномочия  законного

                        представителя ___________________________________

                        _________________________________________________

                        серия __________ N ____________________ документа

                        выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                                       (кем и когда выдан)

        ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)

       N _______________ от "______" ____________________ 20___ года

     Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуг)
1.		Наименование государственной услуги (услуг): _______________________________________________________________________________ Льготная категория _____________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ___________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: _______________________________________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших _______________________________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (неприятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
2.		Наименование государственной услуги (услуг): ___________________________________________________________________________ Льготная категория __________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: ______________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших ___________________________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (неприятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
3.		Наименование государственной услуги (услуг): ___________________________________________________________________________ Льготная категория _________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: _____________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших ___________________________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (неприятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

*    Данный  раздел   рекомендуется    к    заполнению  в  случае  подачи

документов  на  получение государственной услуги согласно статьям 19, 20,

21,   22,  23,  24,  34  Закона  Астраханской  области  от  22.12.2016  N

85/2016-ОЗ  "О  мерах  социальной поддержки и социальной помощи отдельным

категориям граждан в Астраханской области"

**  Данный    раздел    заполняется  только в случае подачи документов на

получение    государственной   услуги  согласно  Федеральному  закону  от

28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей"

     Для    назначения    государственной   услуги  (услуг)  предоставляю

следующие сведения о составе семьи:*

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место рождения	Гражданство	сведения о доходах члена семьи

*  Данный раздел   заполняется   только  в случае, если это предусмотрено

постановлением о предоставлении государственной услуги (услуг).

     Лицевые    счета,    открытые    в    ресурсоснабжающих  и  жилищных

организациях, а также в расчетных центрах:*

N п/п	Наименование ресурсоснабжающей, жилищной организации, расчетного центра	N лицевого счета

*    Данный   раздел   рекомендуется    к    заполнению  для  организации

информационного  обмена  с ресурсоснабжающими, жилищными организациями, а

также  расчетными  центрами,  в  целях получения информации об отсутствии

(наличии)  задолженности  для  предоставления  субсидии  или  компенсации

расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг.

     Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:

	почтовое отделение
		(номер почтового отделения)
	кредитную организацию

(реквизиты счета заявителя, открытого в российской кредитной организации)

     Мною    подтверждается    достоверность   сведений,  содержащихся  в

заявлении    и  документах,  прилагаемых  к  заявлению.  Предупрежден  об

ответственности  за  предоставление  ложной  информации  и  недостоверных

(поддельных)  документов. Уведомлен о допустимости обработки персональных

данных  органом  (учреждением),  предоставляющим  государственную  услугу

(услуги),  необходимых для предоставления государственной услуги (услуг),

в  соответствии с п. 4 ч. 1 ст. 6 Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",   а  также  об  обеспечении  этим  органом

(учреждением)  принятия  необходимых  мер  (правовые,  организационные  и

технические) для защиты персональных данных в процессе обработки.

     В  случае  возникновения  обстоятельств, влияющих на право получения

государственной    услуги   (услуг),  обязуюсь  в  срок,  предусмотренный

законодательством  Российской  Федерации и Астраханской области, сообщить

о них.

     О    принятом  решении  прошу  меня  проинформировать  путем  выдачи

уведомления:

на руки		направить по почте		направить по электронной почте
				адрес эл. почты: _________________

     Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю следующие

документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов

_________________       _________________________________________________

подпись заявителя                     Ф.И.О. заявителя полностью

Заявление и документы принял ____________________________________________

                              (должность, Ф.И.О.        (дата принятия

                                 специалиста)               документов)

                            Расписка-уведомление

о принятии заявления и документов _______________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

     Для назначения  государственной  услуги (услуг)   приняты  следующие

документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
_

Заявление принято и зарегистрировано под N ___ от __________ специалистом

_____________________       ____________________________________________

(подпись специалиста)                  (Ф.И.О. специалиста полностью)