Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 06.11.2018 N 78

приложение N 3
к административному регламенту

                            В ___________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                                            (Ф.И.О. (полностью)

                            документ,   удостоверяющий  личность субъекта

                            персональных       данных    (уполномоченного

                            представителя) ______________________________

                            серия _________ N _________________ документа

                            выдан _______________________________________

                            _____________________________________________

                                            (кем и когда выдан)

                            адрес места жительства: _____________________

                            _____________________________________________

                            адрес   места   пребывания      (фактического

                            проживания): ________________________________

                            _____________________________________________

                            телефон (адрес электронной почты) ___________

                            ____________________________________________,

                            действующего в интересах ____________________

                            _____________________________________________

                                  (Ф.И.О. (полностью), дата рождения)

                                  документ, подтверждающий полномочия

                            представителя _______________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            серия _________ N _________________ документа

                            выдан _______________________________________

                            _____________________________________________

                                            (кем и когда выдан)

                                 СОГЛАСИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                      (ФИО субъекта персональных данных

                 (уполномоченного представителя) полностью)

в    соответствии    со  ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю свое согласие на обработку (любое действие

(операцию)    или    совокупность   действий  (операций),  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)    следующих

персональных данных _____________________________________________________

                                (ФИО субъекта персональных данных):

     -  фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при наличии), дата и место

рождения;

     - паспортные данные;

     - адрес регистрации и фактического проживания;

     - информации об обучении;

представленных _________________________________________________________,

                    (ФИО заявителя - получателя государственной услуги)

в целях   предоставления   государственной   услуги "Назначение  денежной

компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг".

     Я    подтверждаю,   что  мне  известно  о  праве  отозвать  согласие

посредством  составления  соответствующего письменного документа, который

может  быть  мной  направлен  (лично,  либо  направления по почте, либо с

использованием         электронных        носителей        и        (или)

информационно-телекоммуникационных  сетей общего пользования, в том числе

сети  "Интернет")  в  адрес  учреждения, предоставляющего государственной

услугу.

     Согласие  действует  на  весь  период предоставления государственной

услуги до дня письменного отзыва данного согласия.

"_____" ____________ 20____ г. ______________________

                                     (подпись)