Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 06.11.2018 N 78

приложение N 2
к административному регламенту

                        В _______________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)(фамилия заявителя,

                                    которая была при рождении)

                        документ,   удостоверяющий   личность   заявителя

                        (законного представителя) _______________________

                        серия ___________ N ___________________ документа

                        выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                                        (кем и когда выдан)

                        Гражданство _____________________________________

                        СНИЛС ___________________________________________

                        Дата и место рождения: __________________________

                        _________________________________________________

                        адрес места жительства: _________________________

                        _________________________________________________

                        адрес места пребывания (фактического проживания):

                        _________________________________________________

                        телефон (адрес электронной почты)

                        _________________________________________________

                        действующий в интересах _________________________

                                           (Ф.И.О., дата, место рождения)

                        документ, подтверждающий   полномочия   законного

                        представителя ___________________________________

                        _________________________________________________

                        серия __________ N ____________________ документа

                        выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                                        (кем и когда выдан)

        ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)

   N _______________ от " _______ " ____________________ 20 _____ года

     Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуг)
1.		Наименование государственной услуги (услуг): ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Льготная категория ___________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: _______________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших ____________________________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (неприятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
2.		Наименование государственной услуги (услуг): ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Льготная категория ___________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: _______________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших ____________________________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (неприятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
3.		Наименование государственной услуги (услуг): ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Льготная категория ___________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: _______________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших ____________________________________________________________________________ указанные документы, дата их выдачи) **б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ **в) Сведения о наличии факта принятия (неприятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

*    Данный    раздел    рекомендуется   к  заполнению  в  случае  подачи

документов  на  получение государственной услуги согласно статьям 19, 20,

21,   22,  23,  24,  34  Закона  Астраханской  области  от  22.12.2016  N

85/2016-ОЗ  "О  мерах  социальной поддержки и социальной помощи отдельным

категориям граждан в Астраханской области"

**  Данный  раздел    заполняется   только  в случае подачи документов на

получение    государственной   услуги  согласно  Федеральному  закону  от

28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей"

                Для назначения государственной услуги (услуг)

              предоставляю следующие сведения о составе семьи:*

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место рождения	Гражданство	сведения о доходах члена семьи

* Данный   раздел   заполняется   только в случае, если это предусмотрено

постановлением о предоставлении государственной услуги (услуг).

   Лицевые счета, открытые в ресурсоснабжающих и жилищных организациях,

                         а также в расчетных центрах:*