Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
агентства по управлению
государственным имуществом
Астраханской области
от 26.12.2018 N 37

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                                Форма N 1

                                     Руководителю агентства по управлению

                                               государственным имуществом

                                                     Астраханской области

Наименование, местонахождение        от _________________________________

заявителя, (собственника                ФИО (заявителя, уполномоченного

газораспределительных сетей или                  представителя)

эксплуатационной организации)        ____________________________________

ИНН/КПП, ОГРН (в случае подачи       реквизиты документа, удостоверяющего

заявления юридическим лицом)            личность, реквизиты доверенности

                                          уполномоченного представителя

                                     ____________________________________

                                                место жительства

                                     ____________________________________

                                               контактный телефон

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с постановлением Правительства Российской Федерации

от  20.11.2000  N 878 "Об утверждении правил охраны газораспределительных

сетей",  постановлением  Правительства Астраханской области от 23.11.2011

N 496-П  "О порядке утверждения границ охранных зон газораспределительных

сетей  и  наложения ограничений (обременений) на входящие в них земельные

участки"  прошу утвердить границы охранных зон площадью __________(кв. м)

газораспределительных  сетей  и  наложить  ограничения  (обременения)  на

входящие в них земельные участки:

существующего/проектируемого (выбрать нужный вариант)

________________________________________________________________________;

                     (наименование объекта газоснабжения)

протяженностью (м) _____________________________________________________;

                             (площадь охранной зоны)

инвентаризационный,  кадастровый  или  условный  номер  (выбрать   нужный

вариант)

расположенного по адресу: ______________________________________________.

                             (местоположение объекта газоснабжения)

Результат  рассмотрения  заявления  прошу  предоставить  (выбрать  нужный

вариант):

     - почтовым отправлением по адресу: ________________________________;

                                    (почтовый адрес с указанием индекса)

     - при личном обращении.

     Уведомление  о  получении заявления и документов направить (в случае

направления   заявления  и  документов  в  форме  электронных  документов

выбрать нужный вариант):

     - по почте;

     - посредством электронной почты;

     - по телефону.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 142-ФЗ "О

персональных  данных"  настоящим заявлением выражаю согласие агентству по

управлению  государственным  имуществом Астраханской области на обработку

персональных  данных субъекта персональных данных, указанных в заявлении,

в  целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Достоверность сведений подтверждаю.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня подписания заявления до даты

подачи заявления от отзыве настоящего согласия.

Приложение на _____ л. в 1 экз.;

                                    Подпись             Дата

                                                                Форма N 2

                                     Руководителю агентства по управлению

                                               государственным имуществом

                                                     Астраханской области

Наименование, местонахождение        от _________________________________

заявителя, (собственника                ФИО (заявителя, уполномоченного

газораспределительных сетей или                  представителя)

эксплуатационной организации)        ____________________________________

ИНН/КПП, ОГРН (в случае подачи       реквизиты документа, удостоверяющего

заявления юридическим лицом)            личность, реквизиты доверенности

                                          уполномоченного представителя

                                     ____________________________________

                                                место жительства

                                     ____________________________________

                                               контактный телефон

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с постановлением Правительства Астраханской области

от   23.11.2011  N 496-П  "О  порядке  утверждения  границ  охранных  зон

газораспределительных  сетей  и  наложения  ограничений  (обременений) на

входящие  в  них  земельные  участки, а также согласования местоположения

границ  таких  зон, в случаях, установленных законодательством Российской

Федерации"  прошу согласовать местоположение границ охранных зон площадью

___________ (кв. м) газораспределительной сети:

________________________________________________________________________;

                  (наименование объекта газоснабжения)

протяженностью _____________________________________________________ (м);

расположенной по адресу: _______________________________________________.

                             (местоположение объекта газоснабжения)

Результат  рассмотрения  заявления  прошу  предоставить  (выбрать  нужный

вариант):

     - почтовым отправлением по адресу: ________________________________;

     (почтовый адрес с указанием индекса)

     - при личном обращении.

     Уведомление  о  получении заявления и документов направить (в случае

направления   заявления  и  документов  в  форме  электронных  документов

выбрать нужный вариант):

     - по почте;

     - посредством электронной почты;

     - по телефону.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 142-ФЗ "О

персональных  данных"  настоящим заявлением выражаю согласие агентству по

управлению  государственным  имуществом Астраханской области на обработку

персональных  данных субъекта персональных данных, указанных в заявлении,

в  целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Достоверность сведений подтверждаю.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня подписания заявления до даты

подачи заявления от отзыве настоящего согласия.

Приложение на _____ л. в 1 экз.;

                                    Подпись             Дата