Приложение

Приложение
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 09 января 2019 N 2

Приложение к положению
об областном Конкурсе
"Лучший специалист по охране
труда Астраханской области"

                  Заявка на участие в областном Конкурсе

         "Лучший специалист по охране труда Астраханской области"

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

_________________________________________________________________________

     2. Паспорт _______________________ выдан ___________________________

_________________________________________________________________________

     3. Адрес регистрации _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. ИНН _____________________________________________________________

     5. СНИЛС ___________________________________________________________

     6. Наименование должности __________________________________________

     7.  Свидетельство  о  прохождении независимой оценки квалификации на

осуществление  трудовой  деятельности  по  специальности  "Специалист  по

охране труда" ___________________________________________________________

   (наименование выдавшей организации, номер, дата выдачи, срок действия)

     8.  Сведения  о  прохождении  обучения  по  охране  труда и проверки

знаний требований охраны труда __________________________________________

                         (наименование организации, проводившей обучение,

                                         дата прохождения обучения)

     9. Общий стаж работы в области охраны труда (лет).__________________

     10. Стаж работы в должности специалиста по охране труда (лет) ______

     11. Дата рождения __________________________________________________

     12. Контактный телефон _____________________________________________

     13. E-mail (электронный адрес) _____________________________________

     14. Полное наименование организации ________________________________

     15. Юридический адрес организации __________________________________

     16. Почтовый адрес организации _____________________________________

     С  порядком  проведения  Конкурса  ознакомлен  и согласен. Полноту и

достоверность  сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых к ней

документах,    гарантирую.  Уведомлен  о  том,  что  участники  Конкурса,

представившие  недостоверные  данные,  могут быть не допущены к участию в

Конкурсе  или  сняты  с  участия  в  процессе  его  проведения.  Согласно

требованиям  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных"  даю  согласие  организатору  Конкурса  и  Конкурсной комиссии на

обработку  персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение   (в  том  числе  передачу),  обезличивание  персональных

данных,  в  том  числе фамилии, имени, отчества, даты рождения, адреса, а

также  иных  сведений,  необходимых  для  участия  в  Конкурсе. Настоящее

согласие    действует    на    период    до   истечения  сроков  хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Настоящим    также    подтверждаю    полноту  и  достоверность  всей

информации, указанной в Заявке.

"___"____ 20__г.               ___________________ /____________________/

                               (подпись участника) (расшифровка подписи)

Согласовано:

Руководитель организации ________________________________________________

_____________________________________________________ "___"_______ 20__г.

(наименование должности, ФИО полностью, подпись руководителя)