Приложение N 2. Протокол Колоноскопия (КС)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к распоряжению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 29.12.18 N 1349р

______________________________________

(наименование медицинского учреждения,

           подразделение)

______________________________________

     (адрес учреждения, телефон)

Эндоскопическое (ий) отделение/кабинет

                               ПРОТОКОЛ

                        Колоноскопия (КС) N ___

Ф.И.О. пациента: ________________________________________________________

Дата рождения: __________ Пол: ________ Медицинская карта N _____________

Дата исследования: ________________ Время _______________________________

Кем направлен*: _________________________________________________________

Обследование проводится: по плановым / экстренным показаниям

Предварительный диагноз: ________________________________________________

Премедикация: ___________________ Анестезия: ____________________________

Эндоскоп (марка, модель): _______________________________________________

ОПИСАНИЕ:

Аппарат проведен до __________ Терминальный отдел подвздошной кишки _____

_________________________________________________________________________

СЛЕПАЯ КИШКА: Купол слепой кишки ________ Устье аппендикулярного отростка

_____________________ Илеоцекальный клапан: _______ Просвет слепой кишки:

_____________________ Содержимое: ________ Слизистая: ________ Сосудистый

рисунок _______________ Тонус: ________________ Гаустрация: _____________

Поражения, образования, дефекты: ________________________________________

  (локализация, вид, количество, форма, поверхность, размер, тип роста**)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кровотечение: ___________________________________________________________

                       (интенсивность кровотечения, источник)

ОБОДОЧНАЯ КИШКА: (восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная)

Просвет: ________________________________________________________________

Содержимое: _________ Слизистая: __________ Сосудистый рисунок: _________

Тонус: _________ Гаустрация: ____________ Сигма (особенности): __________

Поражения, образования, дефекты: ________________________________________

  (локализация, вид, количество, форма, поверхность, размер, тип роста**)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кровотечение: ___________________________________________________________

                       (интенсивность кровотечения, источник)

ПРЯМАЯ КИШКА: Просвет: ________ Содержимое: _______ Слизистая: __________

_________________ Сосудистый рисунок _________ Тонус: ___________________

Поражения, образования, дефекты: ________________________________________

   (локализация, вид, количество, форма поверхность, размер, тип роста**)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кровотечение: ___________________________________________________________

                       (интенсивность кровотечения, источник)

Манипуляции: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Биопсия: ________________________________________________________________

Перианальная область, анальный канал ____________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Схема подготовки: одноэтапная/двухэтапная, препарат _____________________

Качество подготовки: ___ баллов (_-_-_) по Бостонской шкале.

Время осмотра (на выходе) - ________ мин.

Рекомендации: ___________________________________________________________

                Врач-эндоскопист: ______________ Ф.И.О __________________

                                   (подпись)

*наименование   направившей   медицинской  организации,  ее  структурного

подразделения

**указывается    согласно    Парижской    эндоскопической   классификации

опухолевых поражений: пищевода. желудка и толстой кишки 2002 г.