Приложение 2. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Приложение 2
к административному регламенту

                                     ____________________________________

                                        (наименование уполномоченного

                                       органа местного самоуправления)

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                             должностного лица)

                                     ____________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество (при

                                                  наличии)

                                     заявителя, если заявитель

                                     юридическое лицо: организационно-

                                     правовая форма, полное наименование

                                     юридического лица, ИНН, ОГРН)

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                     уполномоченного лица, наименование,

                                           номер и дата документа,

                                      удостоверяющего полномочия лица,

                                     представляющего интересы заявителя

                                     в установленном законом порядке (в

                                      случае, если заявителем является

                                            уполномоченное лицо)

                                     ____________________________________

                                         (место регистрации и место

                                     фактического жительства заявителя)

                                     ____________________________________

                                          (адрес электронной почты)

                                     ____________________________________

                                         (контактный телефон, факс)

                                Заявление

      о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

      Прошу предоставить в  собственность  бесплатно  земельный  участок,

 расположенный по адресу:

 ________________________________________________________________________

 с кадастровым номером: ____________________________, площадью __________

 для ____________________________________________________________________

                 (цель использования земельного участка)

 Результат предоставления муниципальной услуги прошу: ___________________

 (выдать на руки, направить почтовой связью, направить копии документов,

  являющихся результатом предоставления муниципальной услуги, по адресу

              электронной почты, через МФЦ (нужное указать).

      В случае отказа в приеме к рассмотрению  обращения  уведомление  об

 этом    прошу    выдать    (направить)    следующим    способом     <*>:

 ________________________________________________________

 (направить в электронной форме по адресу электронной почты или в личный

   кабинет в едином портале или региональном портале (нужное указать).

      --------------------------------

      <*> данное поле заполняется при обращении за  получением   услуги в

 электронной   форме   с   использованием   усиленной   квалифицированной

 электронной подписи

      Настоящим подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

 действий  с   моими   персональными   данными     (персональными данными

 недееспособного  лица - субъекта  персональных  данных  (в   случае если

 заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор,

 систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

 использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

 данных), в том числе в автоматизированном режиме.

      Настоящее согласие не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

 данных.

      Приложение:

 "____" ______________ 20 __ г.   _______________________________________

                                    (Ф.И.О.)      (подпись заявителя)