Приложение. Заявление о регистрации специалиста в области ветеринарии

Приложение
к постановлению
Правительства
Астраханской области
от 24.04.2019 N 132-П

                                                     Руководителю

                                                     службы ветеринарии

                                                     Астраханской области

        Заявление о регистрации специалиста в области ветеринарии

     Прошу  зарегистрировать  меня  в  реестре регистрации специалистов в

области  ветеринарии,  не  являющихся  уполномоченными  лицами  органов и

организаций,  входящих  в  систему  Государственной  ветеринарной  службы

Российской  Федерации,  занимающихся  предпринимательской деятельностью в

области ветеринарии на территории Астраханской области  (далее - реестр),

_________________________________________________________________________

     (указать    фамилию,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),

местожительство,    данные    документа,  удостоверяющего  личность;  вид

деятельности,      который    он    намерен    осуществлять;    реквизиты

идентификационного  номера  налогоплательщика  (ИНН), реквизиты основного

государственного  регистрационного номера индивидуального предпринимателя

(ОГРНИП),    данные    документов    об  образовании  и  о  квалификации,

подтверждающих  получение высшего или среднего ветеринарного образования,

                          прилагаемые к заявлению)

и    выдать   свидетельство   о   регистрации   специалиста   в   области

ветеринарии,  не  являющегося уполномоченным лицом органов и организаций,

входящих    в  систему  Государственной  ветеринарной  службы  Российской

Федерации,  занимающегося  предпринимательской  деятельностью  в  области

ветеринарии.

     О готовности  ответа  на  заявление  прошу  сообщить   по  телефону:

_________________________________.

     Мною    подтверждается    достоверность   сведений,  содержащихся  в

заявлении.   Предупрежден  об  ответственности  за  представление  ложной

информации и недостоверных (поддельных) документов.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ    "О  персональных  данных"  даю  согласие  службе  ветеринарии

Астраханской  области  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных", со сведениями,

представленными  мной  в  целях регистрации меня в качестве специалиста в

области ветеринарии в реестре.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

             (перечисляются документы, прилагаемые к заявлению)

Заявитель    _______________    _________________________________

                 подпись         Ф.И.О. (последнее - при наличии)

     М.П. (при наличии)

     дата