Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение
к постановлению министерства
сельского хозяйства и рыбной
промышленности Астраханской области
от 24.04.2019 N 11

                              ___________________________________________

                              (должность,    ФИО     должностного    лица

                              ___________________________________________

                              органа         местного      самоуправления

                              ___________________________________________

                              муниципального района Астраханской области,

                              ___________________________________________

                              уполномоченного   принимать   заявления  на

                              получение субсидии)

                              от ________________________________________

                                        (полное наименование, ИНН, ФИО

                              ___________________________________________

                              руководителя заявителя - юридического лица

                              ___________________________________________

                              или ФИО заявителя физического лица)

                              ___________________________________________

                              адрес регистрации по месту жительства:

                              ___________________________________________

                              (в    отношении   руководителя  заявителя -

                              ___________________________________________

                              юридического     лица     или   заявителя -

                              __________________________________________,

                              физического лица)

                              паспорт: серия ____________________________

                              N _________________________________________

                              выдан _____________________________________

                                                  (кем)

                              ___________________________________________

                                                  (когда)

                  Заявление о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить мне субсидию ____________________________________

                                              (наименование субсидии)

_________________________________________________________________________

в целях возмещения затрат по направлению_________________________________

_____________________________________________________ (далее - субсидия).

     Подтверждаю, что на дату подачи настоящего заявления _______________

________________________________________________________________________:

                  (наименование или ФИО заявителя)

     - ______________________ сельскохозяйственным товаропроизводителем в

       (является / не является)

соответствии  со   статьей  3  Федерального закона от 29.12.2006 N 264-ФЗ

"О развитии сельского хозяйства";

     - ________________ организацией или индивидуальным предпринимателем,

    (является / не является)

отвечающим требованиям, установленным  частью 2  статьи  11  Федерального

закона от 29.12.2006 N 264-ФЗ  "О развитии сельского хозяйства";

     - _____________ неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов,

     (имеет / не имеет)

пеней,   штрафов,    подлежащих уплате в соответствии с законодательством

Российской  Федерации  о налогах  и  сборах,  в размере, превышающем  100

рублей,  срок  исполнения которой наступил более чем за три месяца до дня

обращения за получением субсидии;

     -  _______________________ соглашение  о  реструктуризации  долгов в

соответствии   с  Федеральным законом от 09.07.2002 N 83-ФЗ "О финансовом

оздоровлении сельскохозяйственных товаропроизводителей"

________________________________________________________________________;

     (дата и N соглашения о реструктуризации долгов, при его наличии)

     -  не  находится  в  процессе реорганизации, ликвидации, банкротства

(для заявителей - юридических лиц);

     -    не    прекратил    деятельность    в  качестве  индивидуального

предпринимателя (для заявителей индивидуальных предпринимателей);

     -  не  является  иностранным  юридическим  лицом, а также российским

юридическим  лицом,  в   уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия    иностранных   юридических  лиц,   местом  регистрации  которых

является    государство    или   территория,  включенные  в  утверждаемый

Министерством   финансов   Российской  Федерации  перечень  государств  и

территорий,  предоставляющих  льготный  налоговый режим налогообложения и

(или)  не  предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при

проведении   финансовых  операций   (офшорные  зоны)  в  отношении  таких

юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

     -  не  имеет просроченной задолженности по заработной плате за два и

более календарных месяца;

     -  в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и

законодательством  Астраханской  области, представлена отчетность о своем

финансово-экономическом     состоянии    за  последний  отчетный  период,

предшествующий   дате  обращения  за  получением субсидии (за исключением

получателей   субсидий,   которые  начали  хозяйственную  деятельность  в

текущем отчетном периоде);

     - __________________________ благополучным по особо опасным болезням

        (является / не является)

животных    и    (или)    по   заболеванию    бруцеллезом    (заполняется

заявителями    при    обращении  за  предоставлением  субсидий,  условием

предоставления  которых  является  благополучие по особо опасным болезням

животных и по заболеванию бруцеллезом);

     -    не  имеет  просроченной  (неурегулированной)  задолженности  по

денежным обязательствам перед __________________________________________.

                (наименование муниципального района Астраханской области)

     Подтверждаю также, что на дату подачи настоящего заявления _________

_______________________________ не являлся получателем средств из бюджета

(наименование или ФИО заявителя)

муниципального  района   Астраханской  области  из  которого  планируется

предоставление  субсидии  на  основании иных муниципальных правовых актов

на цели, указанные в настоящем заявлении.

     Обязуюсь        обеспечить     достижение    значений    показателей

результативности       использования    субсидии,    установленных    при

предоставлении субсидии.

     Согласен    на    осуществление    органом  местного  самоуправления

муниципального  района  Астраханской области, предоставляющим субсидию, и

органом  муниципального  финансового  контроля  в отношении меня проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

     Уведомляю о том, что _______________________________________________

                                   (наименование или ФИО заявителя)

______________________________ инвестиционный проект, включенный в реестр

(реализуется / не реализуется)

инвестиционных  проектов,  реализуемых    на    территории   Астраханской

области  в  соответствии  с  Законом  Астраханской  области от 27.09.2017

N 55/2017-ОЗ    "Об    отдельных  вопросах  осуществления  инвестиционной

политики                на                территории         Астраханской

области".________________________________________________________________

             (наименование инвестиционного проекта, при его наличии)

________________________________________________________________________.

     Гарантирую,   что  информация  (сведения),  изложенная  в  настоящем

заявлении  и  прилагаемых к нему документах, достоверна, полна, актуальна

и    оформлена   надлежащим  образом.  С  нормативными  правовыми  актами

Российской  Федерации  и  Астраханской  области,  регулирующими порядок и

условия  предоставления  субсидии,  ознакомлен, их содержание и смысл мне

понятны,  обязуюсь  выполнять установленные ими требования. Об уголовной,

административной  и  гражданско-правовой ответственности за представление

заведомо  недостоверной информации (ложных сведений), документов, а также

нарушение  целей,  порядка и условий предоставления субсидии мне известно

_____________________________.

(подпись, расшифровка подписи)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ___________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование органа местного самоуправления муниципального района

                       Астраханской области)

на    автоматизированную,    а    также   без    использования    средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных, а именно совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона от

27.07.2006    N 152-ФЗ    "О    персональных    данных",  со  сведениями,

предоставленными  мной  в  целях  получения  субсидии. Настоящее согласие

действует со дня подписания настоящего заявления.

     Также даю свое согласие на осуществление ___________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование органа местного самоуправления муниципального района

                         Астраханской области)

проверок   достоверности   сведений  и  документов, представленных мной в

целях  предоставления  субсидии.  Настоящее  согласие  действует  со  дня

подписания настоящего заявления.

     Прошу перечислить причитающуюся мне сумму субсидии на счет:

_________________________________________________________________________

  (указывается счет в учреждении Центрального банка Российской Федерации

                     или кредитной организации)

     Сообщаю реквизиты для перечисления субсидии:

Наименование и организационно-правовая форма получателя _________________

________________________________________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

банк ___________________________________________________________________;

БИК ____________________________________________________________________;

ОКТМО __________________________________________________________________.

     Уведомление    о   решении,  принятом  по  результатам  рассмотрения

настоящего заявления, прошу направить: __________________________________

                     (почтой (указывается почтовый адрес), по электронной

_________________________________________________________________________

        почте (указывается адрес электронной почты) либо вручить лично)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

_________________________________________________________________________

    (документы, прилагаемые к заявлению с указанием их наименований,

_________________________________________________________________________

            реквизитов и количества листов каждого документа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________

___________________________________          "____" _______________ 20 г.

(Ф.И.О., подпись, печать заявителя           (дата составления заявления)

         (при наличии печати)

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________    "____" _______________ 20 г.

(Ф.И.О., должность, подпись должностного      (дата принятия заявления)

лица органа местного самоуправления

муниципального района Астраханской области,

принявшего заявление и документы