Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 28.05.2019 N 30

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                                Образец 1

                                           В орган опеки и попечительства

                                           от ___________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                                      (при наличии)

                               Заявление

              гражданина, выразившего желание стать опекуном

       или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять

            детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

                на воспитание в иных установленных семейным

               законодательством Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                     (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: ______________

_________________________________________________________________________

                       (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

  места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,

 относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не

 имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие

кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации

    по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан),

находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты

                         кочевий гражданина)

Адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

  в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

     Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия

                          ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

    (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

     с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

  (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,

    в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

                         Российской Федерации)

Номер телефона __________________________________________________________

                          (указывается при наличии)

     Сведения  о  наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного

преследования

/\

\/   не  имел  и  не  имею  судимости  за  преступления  против  жизни  и

здоровья,    свободы,    чести    и    достоинства    личности,   половой

неприкосновенности    и    половой   свободы  личности,  против  семьи  и

несовершеннолетних,  здоровья  населения и общественной нравственности, а

также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

/\

\/   не    подвергался  и  не  подвергаюсь  уголовному  преследованию  за

преступления  против  жизни  и  здоровья,  свободы,  чести  и достоинства

личности,  половой  неприкосновенности и половой свободы личности, против

семьи    и    несовершеннолетних,    здоровья  населения  и  общественной

нравственности,    а  также  против  общественной  безопасности,  мира  и

безопасности человечества

/\

\/   не  имею  неснятую  или  непогашенную  судимость за тяжкие или особо

тяжкие преступления

     Сведения  о  получаемой  пенсии, ее виде и размере, страховом номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

      страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию

                     или иные пенсионные выплаты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения    о  гражданах,  зарегистрированных  по  месту  жительства

гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

/\

\/   прошу    выдать    мне    заключение  о  возможности  быть  опекуном

(попечителем)

/\

\/   прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

/\

\/   прошу    выдать   мне  заключение  о  возможности  быть  патронатным

воспитателем

/\

\/   прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

/\

\/   прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

/\

\/   прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

/\

\/   прошу передать мне в патронатную семью

_________________________________________________________________________

   (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

     (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

     в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности,

      о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание

       в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,

                   на территории Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я, ________________________________________________________________,

                   (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие на обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

     Я    предупрежден    (на)    об   ответственности  за  представление

недостоверных либо искаженных сведений.

                                                  _______________________

                                                     (подпись, дата)

/\

\/   К заявлению прилагаю следующие документы:

/\

\/   краткая автобиография

/\

\/   справка  с  места  работы  с  указанием  должности и размера средней

заработной   платы  за  последние  12  месяцев  и  (или)  иной  документ,

подтверждающий  доход,  или  справка  с  места работы супруга (супруги) с

указанием  должности  и  размера средней заработной платы за последние 12

месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)

/\

\/   заключение  о  результатах медицинского освидетельствования граждан,

намеревающихся  усыновить  (удочерить), взять под опеку (попечительство),

в  приемную  или  патронатную  семью  детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей, заключение по форме N 164/у <*>

/\

\/   копия свидетельства о браке

/\

\/   письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

/\

\/   копия  свидетельства  о прохождении подготовки лиц, желающих принять

на  воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,

на    территории    Российской   Федерации  (прилагается  гражданами,  за

исключением  близких родственников ребенка, а также лиц, которые являются

или  являлись  усыновителями  и  в  отношении которых усыновление не было

отменено,  и  лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями)

детей  и  которые  не  были  отстранены  от исполнения возложенных на них

обязанностей)

/\

\/   документы,  подтверждающие  ведение  кочевого  и  (или) полукочевого

образа  жизни,  выданные органом местного самоуправления соответствующего

муниципального район