Приложение 1. Ходатайство

Приложение 1
к Положению о присвоении
звания "Почетный гражданин
Приволжского района"

                               ХОДАТАЙСТВО

     1. Фамилия: ________________________________________________________

     имя, отчество ______________________________________________________

     2. Должность, место работы _________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (точное наименование организации)

     3. Пол _______________

     4. Дата рождения _______________________

                        (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

 (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Образование

     (специальность  по образованию, наименование учебного заведения, год

окончания)

_________________________________________________________________________

     7. Ученая степень, ученое звание

_________________________________________________________________________

     8. Какими наградами награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

     9. Домашний адрес___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Паспортные данные: серия _________________, номер _____________,

кем и когда выдан _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Контактный телефон: ____________________________________________

     12. Общий стаж работы ______________ Стаж работы в отрасли _________

     Стаж работы в данном коллективе ____________________________________

     13. Трудовая   деятельность (включая   учебу   в   высших  и средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

     14. Характеристика  лица,  представляемого   к присвоению  почетного

звания, с указанием конкретных заслуг прилагается.

     15. Кандидатура ______________________________________ рекомендована

                          (фамилия, (имя, отчество)

_________________________________________________________________________

       (наименование органа местного самоуправления, предприятия,

_________________________________________________________________________

          учреждения, организации, общественного объединения)

_________________________________________________________________________

      (дата обсуждения в коллективе, номер прилагаемого протокола)

     Руководитель _______________   __________________

                     (подпись)              ФИО

     М.П.