Приложение 1. Заявка о включении дворовой территории в муниципальную программу "Формирование комфортной городской среды на территории ЗАТО Знаменск" на 2019-2023 годы"

Приложение 1
к Порядку проведения отбора дворовых
территорий для включения в
муниципальную программу
"Формирование комфортной городской
среды на территории ЗАТО Знаменск"
на 2019-2023 годы"

                                       В    Общественную    муниципальную

                                       комиссию по  рассмотрению и оценке

                                       предложений заинтересованных лиц о

                                       включении  дворовой  территории  и

                                       общественной    территории       в

                                       муниципальную            программу

                                       "Формирование комфортной городской

                                       среды на территории ЗАТО Знаменск"

                                       на 2019-2023 годы"

                                 Заявка

 о включении дворовой территории в муниципальную программу "Формирование

       комфортной городской среды на территории ЗАТО Знаменск"

                          на 2019-2023 годы"

1. Адрес многоквартирного дома:

2. Информация об иных многоквартирных домах:

     В    случае  если  дворовая  территория  объединяет  два  или  более

многоквартирных  дома,  указываются адреса домов, не учтенных в п. 1, ФИО

и контактные данные уполномоченных представителей домов

1. улица __________________________________________________ дом _________

ФИО (полностью): ________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

2. улица __________________________________________________ дом _________

ФИО (полностью): ________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

3. улица __________________________________________________ дом _________

ФИО (полностью): ________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

     Изучив     Порядок    проведения    отбора    дворовых    территорий

многоквартирных    домов    для    включения  в  муниципальную  программу

"Формирование  комфортной городской среды на территории ЗАТО Знаменск" на

2019-2023 годы", собственники многоквартирного дома, в лице _____________

______________ изъявляют желание участвовать в отборе дворовых территорий

многоквартирных домов.

Предлагаем выполнить следующие виды работ:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

     К настоящей заявке прилагаются следующие документы:

1. ___________________________________________________________ на ____ л.

2. ___________________________________________________________ на ____ л.

3. ___________________________________________________________ на ____ л.

4. Информация о представителе собственников  помещений  в многоквартирном

доме:

Должность (нужное подчеркнуть): председатель  Совета  дома,  председатель

товарищества собственников жилья, другое (указать) ______________________

ФИО (полностью): ________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

почтовый адрес: _________________________________________________________

Дата "___" ________________ 201__ год   Подпись _________________________

5. Заявку принял:

Занимаемая должность: ____________________________

ФИО (полностью):

Дата "___" ________________ 201__ год   Подпись _________________________