Приложение. Заявление о заключении специального инвестиционного контракта

Приложение
к Порядку
заключения специальных
инвестиционных контрактов

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          О ЗАКЛЮЧЕНИИ СПЕЦИАЛЬНОГО ИНВЕСТИЦИОННОГО КОНТРАКТА

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование инвестора)

ОГРН ___________________________________________________________________,

ИНН, КПП _______________________________________________________________,

    адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации

              по месту пребывания либо по месту жительства

                 (для индивидуального предпринимателя):

________________________________________________________________________,

просит заключить с ним специальный инвестиционный контракт для реализации

инвестиционного проекта _________________________________________________

                         (указать наименование инвестиционного проекта)

на условиях, указанных в приложении _____________________________________

к настоящему заявлению, которое является его неотъемлемой частью.

К исполнению специального инвестиционного контракта привлекается

________________________________________________________________________,

 (в случае привлечения инвестором иного лица для исполнения специального

   инвестиционного контракта, которое будет участвовать в подписании

          специального инвестиционного контракта, указывается

                        его полное наименование)

ОГРН ___________________________________________________________________,

ИНН, КПП _______________________________________________________________,

адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации по месту

пребывания   либо    по    месту    жительства    (для    индивидуального

предпринимателя):

________________________________________________________________________,

которое является ________________________________________________________

 (указывается, чем является привлекаемое лицо по отношению к инвестору:

     дочерним, зависимым обществом, или указывается иное основание

     привлечения данного лица для участия в инвестиционном проекте)

по отношению к инвестору, что подтверждается ____________________________

       (указываются реквизиты прилагаемого к заявлению документа,

         подтверждающего основание привлечения лица для участия

                       в инвестиционном проекте)

и которое участвует в исполнении специального  инвестиционного  контракта

на условиях, указанных в приложении к настоящему заявлению<*>.

Настоящим подтверждаю, что:

     1) в отношении _____________________________________________________

    (указываются наименование инвестора и привлеченного лица (в случае

                            его привлечения)

     не    проводится   процедура  ликвидации  (для  юридического  лица),

отсутствует  решение  арбитражного  суда  о признании (юридического лица,

индивидуального  предпринимателя)  банкротом  и  об  открытии конкурсного

производства,  а  также  _______________________________  иные  процедуры

(указывается:        проводятся/не     проводятся),       предусмотренные

Федеральным законом от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ  "О  несостоятельности

(банкротстве)",    _________________________    (указываются   проводимые

процедуры)  его  (их)  деятельность  в  порядке, предусмотренном Кодексом

Российской    Федерации    об    административных    правонарушениях,  не

приостановлена;

     2)  балансовая  стоимость  активов инвестора и привлеченного лица (в

случае  его  привлечения) по данным бухгалтерской отчетности за последний

завершенный  отчетный период составляет соответственно ______ тыс. руб. и

______ тыс. руб.;

     3)  задолженность  инвестора  по  начисленным налогам, сборам и иным

обязательным   платежам  в  бюджеты  любого  уровня  или  государственные

внебюджетные   фонды  за  прошедший  календарный  год  составляет  ______

тыс. руб.;

     4)  задолженность  привлеченного  лица (в случае его привлечения) по

начисленным  налогам,  сборам  и  иным  обязательным  платежам  в бюджеты

любого   уровня  или  государственные  внебюджетные  фонды  за  прошедший

календарный год составляет ______ тыс. руб.

Сообщаю, что аффилированными лицами _____________________________________

                                    (указывается наименование инвестора)

являются _______________________________________________________________,

     (перечисляются все аффилированные лица инвестора, определяемые

          в соответствии со статьей 53.2 Гражданского кодекса

                         Российской Федерации)

а аффилированными лицами ________________________________________________

 (указывается наименование привлеченного лица (в случае его привлечения)

являются _______________________________________________________________.

       (перечисляются все аффилированные лица привлеченного лица

        (в случае его привлечения), определяемые в соответствии

       со статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской Федерации)

Настоящим   подтверждаю, что в случае принятия   Советом   по   улучшению

инвестиционного   климата  при  Губернаторе   Тюменской  области  решения

о   возможности   заключения   специального   инвестиционного   контракта

на основании настоящего заявления

_________________________________________________________________________

                  (указывается наименование инвестора)

готово подписать  специальный  инвестиционный   контракт   на   условиях,

соответствующих настоящему   заявлению  и  типовой   форме   специального

инвестиционного   контракта,  утвержденной  постановлением  Правительства

Российской     Федерации   от  16 июля 2015 г. N 708    "О    специальных

инвестиционных контрактах для отдельных отраслей промышленности".

Контактным лицом по настоящему заявлению является:

________________________________________________________________________.

   (указываются фамилия, имя, отчество, должность, контактный телефон

                       и адрес электронной почты)

Приложение:

(перечисляются документы, прилагаемые к заявлению)

Руководитель организации -инвестора

  _____________   ______________________________

    подпись          фамилия, имя, отчество

     М.П. (при наличии); дата

Настоящим подтверждаю, что _________ ___________________________________

                           (указывается наименование привлеченного лица)

согласно    участвовать   в   заключении   и   исполнении   специального

инвестиционного контракта на условиях, изложенных в настоящем заявлении

и прилагаемых к заявлению документах<*>.

Руководитель организации

- привлеченного лица   _____________   __________________________________

                          подпись            фамилия, имя, отчество

     М.П. (при наличии); дата

Отметка о принятии заявления на рассмотрение уполномоченным органом

Дата "__" _____________ 20__ г.

Входящий N ____________________

     <*> Указывается в случае, если инвестиционный  контракт  заключается

с привлечением иных лиц