Приложение N 1. Направление для помещения под надзор ребенка в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 29 августа 2016 г. N 372-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
выдачи направлений
для помещения под надзор
детей в организации для
детей-сирот и детей,
оставшихся без
попечения родителей
(с изменениями от 29 августа 2016 г.)

     Бланк территориального управления социальной защиты

                  населения (города, района)

                              Направление

           для помещения под надзор ребенка в организацию

          для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

                           родителей, N _____

     Выдано _____________________________________________________________

                        (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

для помещения под надзор в ______________________________________________

                                      (наименование организации)

юридический адрес организации: __________________________________________

Адрес постоянного места жительства: _____________________________________

Класс (для обучающихся): ________________________________________________

     Заключение психолого-медико-педагогической комиссии:

_________________________________________________________________________

     Сведения о родителях (законных представителях):

мать: ___________________________________________________________________

        (Ф.И.О., причины отсутствия родительского попечения, реквизиты

                                   документа)

отец: ___________________________________________________________________

         (Ф.И.О., причины отсутствия родительского попечения, реквизиты

                                  документа)

Дата выдачи:

Уполномоченное должностное лицо

территориального управления

социальной защиты населения

(города, района)                        Подпись      Расшифровка подписи

                                  М.П.