Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 4
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 16 мая 2016 г. N 135-пк
Приложение 6
к Регламенту
Директору
государственного автономного
учреждения Тюменской области
"Многофункциональный центр
предоставления государственных
и муниципальных услуг
в Тюменской области"
Заявление
о выдаче дубликата (блокировании) электронной транспортной карты
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)
проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,
номер телефона: ____________, адрес электронной почты: _________________,
(указывается (указывается
по желанию) по желанию)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________,
(указывается
по желанию)
________________________________________ серия: ________ N ________, *(1)
(вид документа, удостоверяющего личность заявителя)
выдан: ____________________________________________________________, *(1)
- для студентов:
являюсь студентом факультета (отделения): __________________________ *(2)
образовательной организации: ___________________________________________
очной формы обучения города Тюмени.
Орган, выдавший свидетельство о рождении:__________________________. *(3)
- для школьников:
являюсь учащимся общеобразовательной организации города Тюмени.
Орган, выдавший свидетельство о рождении:___________________________.*(3)
- для пенсионеров по старости:
являюсь пенсионером по старости, получающим пенсию в соответствии с
Федеральным законом "О страховых пенсиях" ("О государственном пенсионном
обеспечении в Российской Федерации").
Прошу выдать дубликат и осуществить блокирование ранее выданной
электронной транспортной карты "____________________"/заблокировать ранее
выданную электронную транспортную карту "_________" - нужное подчеркнуть.
Обязуюсь использовать электронную транспортную карту
"_______________" по назначению. Достоверность данных подтверждаю.
Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в
целях изготовления и выдачи электронной транспортной карты
"______________", их актуализации и использования в рамках
автоматизированной системы оплаты проезда на пассажирском транспорте
общего пользования города Тюмени, в том числе на передачу оператору
указанной системы моих данных (при выдаче дубликата электронной
транспортной карты).
Сведения о представителе заявителя *(4):
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя, дата рождения)
_____________________________________________ серия: ________ N ________,
(вид документа, удостоверяющего личность представителя заявителя)
выдан: _________________________________________________________________,
являюсь: законным представителем (родитель, опекун, попечитель) /
представителем по доверенности - нужное подчеркнуть
Дата подачи заявления: __________________ Подпись: ___________________
*(1) строки заполняются при получении муниципальной услуги
студентом или школьником, достигшим возраста 14 лет, пенсионером
*(2) строка заполняется в случае, если заявитель является студентом
образовательной организации высшего образования
*(3) строка заполняется в случае, если заявление подается законным
представителем заявителя, при этом в паспорте законного представителя
отсутствует отметка о ребенке, свидетельство о рождении ребенка выдано
органами записи актов гражданского состояния Тюменской области и данный
документ не представлен представителем заявителя по собственной
инициативе
*(4) строки заполняются в случае, если заявление подается
представителем заявителя
<< Приложение 3 Приложение 3 |
Приложение 5 >> Приложение 5 |
|
Содержание Постановление Администрации г. Тюмени от 16 мая 2016 г. N 135-пк "О внесении изменений в постановление Администрации... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.