Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 16 мая 2016 г. N 135-пк

Приложение 3
к Регламенту

                                           Директору

                                           государственного автономного

                                           учреждения Тюменской области

                                           "Многофункциональный центр

                                           предоставления государственных

                                           и муниципальных услуг

                                           в Тюменской области"

                               Заявление

           о выдаче электронной транспортной карты "Школьник"

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

номер телефона: _____________, адрес электронной почты: ________________,

                (указывается                              (указывается

                 по желанию)                               по желанию)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________,

                                                          (указывается

                                                           по желанию)

____________________________________ серия: _______ N _____________, *(1)

         (вид документа, удостоверяющего личность заявителя)

выдан: ____________________________________________________________, *(1)

орган, выдавший свидетельство о рождении:__________________________, *(2)

являюсь:  учащимся   общеобразовательной   организации   города  Тюмени /

лицом,  в  отношении  которого  общеобразовательной  организацией  города

Тюмени  издан  распорядительный  акт о зачислении в первый класс - нужное

подчеркнуть

     Прошу    выдать    электронную  транспортную  карту  "Школьник"  для

предоставления   льготного  проезда  на  пассажирском  транспорте  общего

пользования    по    муниципальным    маршрутам    регулярных  перевозок,

межмуниципальным    маршрутам    регулярных  перевозок  до  садоводческих

товариществ  в  границах муниципального образования городской округ город

Тюмень.

     Обязуюсь  использовать  электронную транспортную карту "Школьник" по

назначению. Достоверность данных подтверждаю.

     Ранее  электронную  транспортную  карту  "Школьник" не получал, иных

льгот  на  оплату  проезда  на городском транспорте общего пользования не

получаю.

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в

целях  изготовления  и  выдачи электронной транспортной карты "Школьник",

их  актуализации  и  использования  в  рамках  автоматизированной системы

оплаты  проезда  на  пассажирском  транспорте  общего  пользования города

Тюм