Приложение 2. Заявление о переоформлении свидетельства об осуществлении перевозок по маршруту регулярных перевозок

Приложение 2
к Порядку

                                          Директору департамента дорожной

                                          инфраструктуры и транспорта

                                          Администрации города Тюмени

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о переоформлении свидетельства об осуществлении перевозок

                    по маршруту регулярных перевозок

          (заполняется печатными буквами разборчивым почерком)

_________________________________________________________________________

       Ф.И.О. физического лица / представителя юридического лица

_________________________________________________________________________

               Должность представителя юридического лица

_________________________________________________________________________

                  Полное наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

         Адрес физического лица / юридический адрес организации

       (область, район, населенный пункт, улица, дом, квартира /

                           офис, почтовый индекс)

_______________________________________/ ________________________________

    Контактный номер телефона                Адрес электронной почты

         (при наличии)                            (при наличии)

     Прошу  переоформить  свидетельство  об  осуществлении  перевозок  по

маршруту регулярных перевозок серия ________ N_________.

"____________________________" "____________________________"

(начальный остановочный пункт) (конечный остановочный пункт)

в связи с _______________________________________________________________

         (указывается основание для переоформления свидетельства согласно

                         пункту 1.4 настоящего Порядка)

     1.        увеличением      срока    действия    свидетельства*:    с

"____"_______20___г. по "_____"_________20___г.;

     2. изменением маршрута регулярных перевозок*:

Учетная серия и номер свидетельства	Регистрационный номер маршрута в реестре маршрутов регулярных перевозок	Порядковый номер маршрута регулярных перевозок	Изменения на маршруте регулярных перевозок

     3.    реорганизацией   юридического  лица  в  форме  преобразования,

изменением  его наименования, адреса места нахождения, а также изменением

места жительства индивидуального предпринимателя*:

Учетная серия и номер свидетельства	Реквизиты юридического лица, индивидуального предпринимателя

"___" _______________ 20__г.      ______________/ ______________

                                  Личная подпись    Расшифровка

м.п (при наличии)