Приложение 3. Заявление о переоформлении карты маршрута регулярных перевозок

Приложение 3
к Порядку

                                          Директору департамента дорожной

                                          инфраструктуры и транспорта

                                          Администрации города Тюмени

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о переоформлении карты маршрута регулярных перевозок

          (заполняется печатными буквами разборчивым почерком)

_________________________________________________________________________

       Ф.И.О. физического лица / представителя юридического лица

_________________________________________________________________________

               Должность представителя юридического лица

_________________________________________________________________________

                  Полное наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

         Адрес физического лица / юридический адрес организации

       (область, район, населенный пункт, улица, дом, квартира /

                           офис, почтовый индекс)

_______________________________________/ ________________________________

    Контактный номер телефона                Адрес электронной почты

         (при наличии)                            (при наличии)

     Прошу  переоформить  карту  маршрута серия _____ N_______ регулярных

перевозок  на  транспортное  средство  по маршруту регулярных перевозок в

связи с _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается основание для переоформления карты маршрута согласно

                    пункту 2.2 настоящего Порядка)

     1.      увеличением    срока    действия    карты    маршрута*:    с

"___"_______20___г. по "____"_________20___г.;

     2. изменением класса или характеристик транспортного средства*:

Учетная серия и номер карты маршрута	Регистрационный и порядковый номер маршрута регулярных перевозок	Марка / модель транспортного средства, осуществляющего перевозки по маршруту	Класс экологической безопасности транспортного средства, осуществляющего перевозки по маршруту	Вид и класс транспортного средства	Максимальное количество транспортных средств данного класса

     3.    реорганизацией   юридического  лица  в  форме  преобразования,

изменением  его наименования, адреса места нахождения, а также изменением

места жительства индивидуального предпринимателя*:

Учетная серия и номер карты маршрута	Реквизиты юридического лица, индивидуального предпринимателя

"___" _______________ 20__г.      ______________/ ______________

                                  Личная подпись    Расшифровка

м.п (при наличии)

     * обязательному заполнение подлежит один из пунктов (1 или 2 или 3)