Приложение N 1. Заявление о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги:
"Предоставление земельных участков
гражданам, имеющих трех и более детей"

                               Главе Армизонского муниципального района

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               Паспорт _______ N ________________________

                               выдан ____________________________________

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               Паспорт _______ N ________________________

                               выдан ____________________________________

                               __________________________________________

                               Способ уведомления о принятых решениях:

                               __________________________________________

                               (по телефону, электронной почтой, почтовым

                                  отправлением с уведомлением о вручении)

                               Почтовый адрес ___________________________

                               __________________________________________

                               Контактный телефон _______________________

                               Адрес электронной почты _________@________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       О БЕСПЛАТНОМ (в том числе первоочередном) ПРЕДОСТАВЛЕНИИ

                         ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

Прошу принять нашу семью в составе: - родители (одинокая мать/отец):

1. ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

2. ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

- дети (в том числе и усыновленные, пасынки и падчерицы)

1. ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3. ______________________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

4. ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую  собственность

земельного участка для _______________________________

                    (указать цель: индивидуального

_________________________________________________________________________

              жилищного строительства, дачного строительства)

Место жительства многодетной семьи за 5 лет, предшествующих дате подачи

заявления: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие (отсутствие) в составе многодетной семьи   родителя-инвалида

(родителей-инвалидов)  и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов) (нужное

подчеркнуть).

Многодетная семья состоит на    учете в качестве    нуждающейся в   жилом

помещении в _____________________________________________________________

               (указывается орган местного самоуправления либо

             организация, где состоит многодетная семья в качестве

                           нуждающейся в жилом помещении)

На дату подачи настоящего заявления:

1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

2) родители (одинокая мать/отец) проживают в Тюменской области не   менее

5 лет;

3) многодетной семье дачные земельные участки либо земельные участки  для

индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись;

4) в отношении несовершеннолетних детей, указанных в настоящем заявлении,

родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;

5) в отношении усыновленных детей, указанных  в настоящем заявлении,   не

отменено усыновление.

К заявлению прилагаются:

1. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

2. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

3. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

4. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

5. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

6. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

7. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

8. ____________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

___________________/___________________________________________

    (подпись)                   (расшифровка подписи)

_____ ___________ 20___ г.

___________________/___________________________________________

    (подпись)                   (расшифровка подписи)

_____ ___________ 20___ г.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем (-ю).

     Предупреждены  об  ответственности  за  представление  недостоверных

сведений  и  документов,  подтверждаем  отсутствие  заведомо  ложных и не

соответствующих  действительности  сведений, неточностей и противоречий в

содержании представляемых документов.

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более детей" и постановлением   Правительства   Тюменской    области   от

10.10.2011    N 340-п    "Об   утверждении     Положения  о    бесплатном

предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных    наших  детей,  проверку  представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

     С   заявлением  о  государственной  регистрации  прав  на  земельный

участок  и  необходимыми  для  государственной  регистрации документами в

орган,  осуществляющий  государственную  регистрацию  прав  на недвижимое

имущество и сделок с ним:

намерены обратиться по собственной инициативе;

не намерены обращаться по собственной инициативе.

__________________/______________________________________________

     (подпись)                 (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

____________________/____________________________________________

     (подпись)                  (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.