Приложение N 1. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение N 1
к Положению
о порядке оказания
материальной помощи гражданам
Ишимского муниципального района,
находящимся в трудной
жизненной ситуации

                                 В муниципальное автономное учреждение

                                 "Комплексный центр социального

                                 обслуживания населения Ишимского района"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

_______________________________________ N _________ серия ______________,

                 (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

прошу оказать материальную помощь ______________________________________,

                                      (указать назначение расходов)

т.к. нахожусь   в  трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть

самостоятельно

_________________________________________________________________________

    (указать факт трудной жизненной ситуации, являющийся основанием

_________________________________________________________________________

                        для обращения)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

     3.

     Я  предупрежден  об ответственности за достоверность предоставленных

сведений  и  документов. Правильность сведений и достоверность документов

подтверждаю.

     В  течение  _________________________  с  момента получения денежных

средств   обязуюсь  представить  в  "_______________________________"  по

адресу:  г. Ишим,  ул. Ленина,  д. 48,  каб.  N 1,  отчет  о расходовании

полученных  денежных средств (в виде договоров, товарных и кассовых чеков

на расходование денежных средств).

     Обязуюсь   произвести  возврат  на  единый  счет  бюджета  Ишимского

муниципального    района   полученные  денежные  средства  в  случаях  их

нецелевого  использования  и  (или)  непредставления  в  указанные  сроки

отчета,    подтверждающего   целевое  использование  полученных  денежных

средств.