Приложение 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений, постановка
на учет и зачисление детей в
организации, осуществляющие
образовательную деятельность по
реализации образовательных
программ дошкольного образования"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                               /Ф.И.О. заявителя/

_________________________________________________________________________

                          /адрес места регистрации/

_________________________________________________________________________

   /вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи/

с целью    оказания    государственных  и  муниципальных  услуг  в  сфере

образования  в  электронном  виде  даю согласие на обработку персональных

данных

_________________________________________________________________________

             /Ф.И.О., дата рождения ребенка, адрес регистрации;

                     Ф.И.О. заявителя, адрес регистрации/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в документальной  и  электронной  формах,  с  возможностью  осуществления

сбора,   систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения  (обновления,

изменения),   использования,  распространения  (в  том  числе  передачи),

обезличивания,    блокирования,    уничтожения    персональных    данных,

автоматизированным и неавтоматизированным способом операторам:

_________________________________________________________________________

                   /наименование, адрес организации/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее    согласие    действительно   в  течение  срока  оказания

государственных  и  муниципальных услуг в сфере образования в электронном

виде.  Настоящее  согласие может быть отозвано мной только путем доставки

отзыва    в  письменной  форме  по  адресу  оператора.  В  случае  отзыва

настоящего  согласия  до  окончания  срока его действия, я предупрежден о

возможных  последствиях прекращения обработки своих персональных данных и

приостановления  оказания  государственных  и муниципальных услуг в сфере

образования в электронном виде.

"____"____________20_____

__________________/____________________/

подпись заявителя        Ф.И.О.