Приложение 4. Форма заявления о зачислении ребенка в образовательную организацию

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений, постановка
на учет и зачисление детей в
организации, осуществляющие
образовательную деятельность по
реализации образовательных
программ дошкольного образования"

                                 Форма

       заявления о зачислении ребенка в образовательную организацию

                                         Руководителю

                                         ________________________________

                                          (наименование образовательной

                                                   организации)

                                         _______________________________,

                                                Ф.И.О. заявителя

                                         проживающего (ей) по адресу:

                                         _______________________________,

                                         адрес места жительства заявителя

                                         ________________________________

                                                      контактный телефон:

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить моего сына (дочь) __________________________________

                                    Ф.И.О., дата и место рождения ребенка

_________________________________________________________________________

                      адрес места жительства ребенка

_________________________________________________________________________

                  наименование образовательной организации

с _________________________.

      указывается дата

     Преимущественное  право  на  зачисление в ОУ: имею / не имею (нужное

подчеркнуть).

     Преимущественное право на зачисление в ОУ на основании льготы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     На  основании  статьи  55 Федерального закона N 273-ФЗ от 29.12.2012

"Об образовании в Российской Федерации"

я _______________________________________________________________________

                  Ф.И.О. родителя (законного представителя)

ознакомлен(а)  с  уставом  образовательной  организации,  с  лицензией на

осуществление образовательной деятельности,

_________________________________________________________________________

   (другими документами, регламентирующими организацию и осуществление

                     образовательной деятельности)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  N 152-ФЗ  от 27.07.2006 "О

персональных  данных"  я  даю согласие на использование моих персональных

данных,  персональных  данных моего ребенка в целях постановки ребенка на

учет в образовательной организации.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении  персональных  данных,  которые  необходимы  или желаемы для

достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничения)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

обезличивание,    блокирование,    трансграничную  передачу  персональных

данных,  а  также  осуществление  любых  иных  действий  с  персональными

данными,    предусмотренных    действующим  законодательством  Российской

Федерации.

     Я    проинформирован,    что    образовательная   организация  будет

обрабатывать  мои  персональные  данные  как  неавтоматизированным, так и

автоматизированным способом обработки.

     Я  подтверждаю,  что, давая такое Согласие, я действую своей волей и

в своих интересах.

     Согласие  вступает в силу со дня его подписания. Согласие может быть

отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

Дата                               _____________/_______________________/

                                      подпись            Ф.И.О.