Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий семьи

Приложение N 2
к положению
о порядке оказания
материальной помощи
гражданам Нижнетавдинского
муниципального района,
находящимся в трудной
жизненной ситуации

                           Акт обследования

                  материально-бытовых условий семьи

Заявитель _______________________________________________________________

1. Адрес, индекс, телефон _______________________________________________

2. Номер, серия паспорта, когда, кем выдан ______________________________

_________________________________________________________________________

3. Номер пенсионного и льготного удостоверения __________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Образование, профессия _______________________________________________

6. Последнее место работы (для неработающих пенсионеров) ________________

_________________________________________________________________________

7. Группа   инвалидности,   причина,     заболевание,    год   оформления

инвалидности, номер справки МСЭ (ВТЭК) __________________________________

_________________________________________________________________________

8. Состав семьи:

N п/п	Проживание	Статус	Ф.И.О.	N, серия паспорта	Дата рождения	Образование	Труд. стаж	Место работы, учебы	Примечание

N п/п		20___ год
1.	Место работы
2.	Жилищные условия
3.	Доходы
4.	Дополнительные доходы
5.	Получил вид помощи (за последние 2 года)
6.	Вид обращения
7.	Краткое содержание обращения
8.	Результат обследования
9.	Обследование провели
10.	Дата

Подпись обследуемого ______________ __________________ ФИО

Директор МАУ "КЦСОН Тавда" __________ _______________ ФИО

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Глава сельского поселения ____________ __________________ФИО