Приложение N 2. Заявление о предоставлении справки о получении (неполучении) мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 4 ноября 2017 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 24 октября 2017 г. N 29-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 26 декабря 2016 г.,
24 октября 2017 г.)

                                В _______________________________________

                                      (наименование территориального

                                  _______________________________________

                                       управления (отдела управления)

                                               социальной

                                  _______________________________________

                                        защиты населения, центра)

                               Заявление

           о предоставлении справки о получении (неполучении)

                        мер социальной поддержки

Ф.И.О. (без сокращений) _________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: вид документа ________________________

серия ____________________________ N ____________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

   (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

  села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства * ___________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

* не заполняется в случае, если адрес совпадает с адресом регистрации  по

месту жительства (пребывания)

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Прошу предоставить справку о получении (неполучении) мной мер  социальной

поддержки/адресной социальной помощи (нужное подчеркнуть)

за период (нужное отметить знаком "V"):

    /--\

    |  | с __________________________ г. по ________________________ г.;

    \--/    (указывается месяц, год)       (указывается месяц, год)

    /--\

    |  | в _________ году.

    \--/

Справка необходима для представления (нужное отметить знаком "V"):

    /--\

    |  | по месту работы моего супруга (супруги)  для  получения  выплат

    \--/ в связи с рождением ребенка

    /--\

    |  | в  образовательную  организацию   по   месту моего обучения для

    \--/ получения    государственной    социальной  стипендии, адресная

социальная помощь выплачена ___________________________ (ФИО, родственные

отношения к заявителю)

    /--\

    |  | по месту требования

    \--/

Справку   прошу   представить (нужное  отметить  знаком "V", могут   быть

отмечены оба пункта)

    /--\

    |  | в форме электронного документа

    \--/

    /--\

    |  | в форме документа на бумажном носителе.

    \--/

     Сведения о детях (заполняется в  случае, если  заявителю  необходима

информация о получении (неполучении) им  мер   социальной  поддержки   на

детей):

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>

* не заполняется в случае предоставления соответствующих документов

     Подпись заявителя _____________ /___________________/

                    фамилия, инициалы

     ____________

       дата