Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Приложение N 5
к Регламенту

                     Главе Заводоуковского городского округа

                     ____________________________________________________

                                        (Ф. И. О.)

                     ____________________________________________________

                     (полное наименование организации, юридический адрес,

                     ____________________________________________________

                                   - для юридических лиц,

                     ____________________________________________________

                               Ф. И. О., адрес места регистрации

                     ____________________________________________________

                           для физических лиц (телефон, факс, адрес

                     ____________________________________________________

                            электронной почты, указываются по желанию

                     ____________________________________________________

                                        заявителя)

                                 Заявление

           о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта

                       капитального строительства

     В  соответствии  со  статьей  55 Градостроительного кодекса РФ прошу

выдать разрешение на ввод в эксплуатацию законченного

_________________________________________________________________________

                     (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

                                  (наименование объекта согласно проекту)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

      (наименование документа, наименование органа, присвоившего адрес,

                           дата и номер документа)

     К заявлению прилагаются:

     1. * Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

      документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                    установленных законодательством)

     2. * Градостроительный план земельного участка от "___" ____ 20__ г.

N ______ выдан __________________________________________________________

        (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                            дата и номер документа)

     Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

     3.    *    Разрешение    на    строительство  от  "__" ____  20___ N

_________________________________________________________________________

     4.  Акт приемки объекта капитального строительства от "___" ________

20______ г.  (в  случае  осуществления  строительства,  реконструкции  на

основании договора) _____________________________________________________

     5.    Соответствие    построенного,    реконструированного   объекта

капитального    строительства    требованиям    технических   регламентов

подтверждается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     6.    Соответствие    параметров  построенного,  реконструированного

объекта  капитального  строительства  проектной документации, в том числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объектов    капитального    строительства  приборами  учета  используемых

энергетических    ресурсов    подтверждается    (за  исключением  случаев

осуществления    строительства,    реконструкции,   капитального  ремонта

объектов индивидуального жилищного строительства ________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                           дата и номер документа)

     7.    Соответствие    построенного,    реконструированного   объекта

капитального строительства техническим условиям подтверждается:

водоснабжение ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

водоотведение/канализация _______________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

теплоснабжение __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

электроснабжение ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

газоснабжение ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

ливневая канализация ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

иные ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                         дата и номер документа)

     8.        Схема,       отображающая    расположение    построенного,

реконструированного   объекта  капитального  строительства,  расположение

сетей  инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и

планировочную организацию земельного участка

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (наименование органа, выполнившего исполнительную съемку,

                  дата выполнения работ, вид работы)

     9.  *  Заключение  органа  государственного строительного надзора (в

случае,  если  предусмотрено осуществление государственного строительного

надзора)       о    соответствии    построенного,    реконструированного,

отремонтированного    объекта    капитального  строительства  требованиям

технических    регламентов    и   проектной  документации,  в  том  числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объекта    капитального    строительства   приборами  учета  используемых

энергетических    ресурсов,    заключение  федерального  государственного

экологического  надзора  в  случаях,  предусмотренных  частью 7 статьи 54

Градостроительного кодекса РФ, получено

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение,

                         дата и номер заключения)

     10.    *  Документы  о  технико-экономических  показателях  объектов

капитального строительства отражены _____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________:

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                           дата и номер документа)

     Согласно  приказу Минстроя РФ от 19.02.2015 N 117/пр "Об утверждении

формы  разрешения  на строительство и формы разрешения на ввод объектов в

эксплуатацию"   дополнительно  сообщаю,  следующие  технико-экономические

показатели:

     а) ____________________________________________________________,

     б) ____________________________________________________________,

     в) ____________________________________________________________.

     Прошу   уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о  выдаче

разрешения    на   ввод  объекта  в  эксплуатацию  посредством  телефона,

СМС-сообщения    на    мобильный    телефон    или    электронный  адрес:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается

   способ уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

                                                   Дата _________________

___________________ _____________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю

Подпись должностного лица,

уполномоченного на прием документов,              _________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______

     *        документ     предоставляется    по    желанию    заявителя,

правоустанавливающие        документы       предоставляются    заявителем

самостоятельно,    если  указанные  документы  (их  копии  или  сведения,

содержащиеся  в них) отсутствуют в Едином государственном реестре прав на

недвижимое имущество и сделок с ним.