Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Регламенту

                                                  _______________________

                                                               Заявитель:

                               1. _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                    (при его отсутствии - свидетельства о

                                                         рождении), место

                               __________________________________________

                                        жительства, (телефон, факс, адрес

                                                        электронной почты

                               __________________________________________

                                         указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       Дата: ____________________

     Прошу предоставить информацию об очередности  предоставления   жилых

помещений на   условиях   социального   найма, состою на учете в качестве

нуждающегося в жилом помещении, предоставляемых по договорам  социального

найма с __________ г.

     Документ, подтверждающий полномочия представителя:

________________________________________________________________________.

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

Приложение:

1. _________________________________________________;

2. _________________________________________________;

3. _________________________________________________;

4. _________________________________________________.

Подпись заявителя __________________/_________________________/

                                     (фамилия, имя, отчество)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи

заявителя удостоверяю (при нотариальном удостоверении подписи

заявителя данная графа не заполняется):

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______