Приложение 5. Заявление об изменении условий, послуживших основанием для принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 5
к Регламенту

                              ___________________________________________

                              Заявитель:

                              ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность)

                              ___________________________________________

                                   местожительства, (телефон, факс,

                                      адрес электронной почты

                              ___________________________________________

                                    указываются по желанию заявителя)

                               Заявление

            об изменении условий, послуживших основанием для

            принятия граждан на учет в качестве нуждающихся

                         в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

     Я,_________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою на учете граждан в  качестве  нуждающихся  в  жилых помещениях  по

категории _____________________, с "____" _____________, с составом семьи

__________________(чел.).

     С  даты  постановки  на  учет граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях  изменились  следующие  обстоятельства, послужившие основанием

принятия на учет в качестве нуждающихся:

_________________________________________________________________________

           (указываются обстоятельства, данные документов,

_________________________________________________________________________

                    подтверждающие обстоятельства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Внести изменения в данные учета в части ____________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается характер изменений, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

              на основании которого вносятся изменения)

_________________________________________________________________________

   (при наличии оснований указывается о переводе в списки очередности

                      соответствующей категории)

Подписи заявителя и членов семьи заявителя:

1. ____________________________ __________________________________

            (подпись)                  (расшифровка подписи)

2. ____________________________ __________________________________

            (подпись)                  (расшифровка подписи)

3. ____________________________ __________________________________

            (подпись)                  (расшифровка подписи)

4. ____________________________ __________________________________

            (подпись)                  (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя и

членов его семьи удостоверяю *

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/ ______________ (должность) ____________ (подпись)

Дата _________ вх. N ___________

     *    при    нотариальном  удостоверении  подписей  данная  графа  не

заполняется