Приложение 2. Заявление о принятии на учет

Приложение 2
к Регламенту

                               __________________________________________

                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                  (при его отсутствии - свидетельства о

                                            рождении), место

                               __________________________________________

                                    жительства, (телефон, факс, адрес

                                           электронной почты

                               __________________________________________

                                     указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                               Дата: ____________________

     Прошу  принять  меня  на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях,  предоставляемых по договорам социального найма, по категории

"малоимущие".

     С  одновременным  включением  в  список  граждан,  имеющих  право на

внеочередное предоставление жилых помещений по следующему основанию:

_________________________________________________________________________

      (строка заполняется при наличии оснований: указать основание,

  данные документа, подтверждающего право на внеочередное предоставление)

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилии, имя, отчество заявителя)

проживаю по адресу: _____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "__"___________________________________________________________________

     С составом семьи ______ человек:

Супруг (а)_______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,

                               дата заключения брака,

_________________________________________________________________________

                   дата выдачи свидетельства о браке)

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "____" _________________________.

(указывается дата вселения в жилое помещение)

     Дети:

1. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

         дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)

2. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

________________________________________________________________________,

        дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)

проживает (ют) по адресу: _______________________________________________

     Иные члены семьи ___________________________________________________

         (указать степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

данные паспорта, данные документов, подтверждающих родственные отношения)

проживает по адресу: ____________________________________________________

   (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "___" ___________________________.

(указывается дата вселения в жилое помещение)

     В  собственности  у  меня  и  /или  членов  моей  семьи имеются иные

объекты недвижимости

_________________________________________________________________________

   (земельный участок, объекты недвижимости, включая нежилые помещения,

________________________________________________________________________,

расположенные: _________________________________________________________,

стоимостью _____________________________________________________________.

               (указывается инвентаризационная, кадастровая стоимость,

                          данные документа о стоимости)

     В  последние  пять лет у меня и/или членов моей семьи права на жилые

помещения        на        территории       Российской    Федерации    не

прекращались/прекращались (нужное подчеркнуть)

(в случае, если права прекращались указываются __________________________

жилые   помещения,   в  отношении которых права прекращены, общая площадь

жилых помещений)

     Кроме   того,   у меня и /или членов моей семьи имеется транспортное

средство ________________________________________________________________

            (наименование модели, год выпуска, техническое состояние)

оцениваемое мною в _____________________________________ (руб.).

     Сообщаю,  что  я  и/или  члены  моей семьи от органа государственной

власти  или  органа  местного  самоуправления  получал(ли)/не получал(ли)

(нужное подчеркнуть):

земельный  участок  для  строительства  жилого  дома,  в том  числе   как

гражданин, имеющий трех и более детей

_________________________________________________________________________

(в случае, если земельный участок предоставлялся указываются орган,

________________________________________________________________________,

     принявший решение, реквизиты решения о предоставлении, площадь,

       место нахождение земельного участка, кадастровая стоимость)

бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения

_________________________________________________________________________

          (в случае получения бюджетных средств указывается орган,

                          принявший решение,

_________________________________________________________________________

                     реквизиты решения о предоставлении)

     Приложение:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. ______________ _____________________

     (подпись)    (расшифровка подписи)

2. ______________ _____________________

     (подпись)    (расшифровка подписи)

3. ______________ _____________________

     (подпись)    (расшифровка подписи)

4. ______________ _____________________

     (подпись)    (расшифровка подписи)

5. ______________ _____________________

     (подпись)    (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  и членов семьи установлена, подлинность подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю *

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/ ___________ (должность) ______________ (подпись)

Дата _________ вх. N ___________

     *  при нотариальном удостоверении подписи заявителей данная графа не

заполняется