Приложение 3. Заявление о принятии на учет

Приложение 3
к Регламенту

                               __________________________________________

                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                  (при его отсутствии - свидетельства о

                                           рождении), место

                               __________________________________________

                                    жительства, (телефон, факс, адрес

                                            электронной почты

                               __________________________________________

                                   указываются по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                                               Дата: ____________________

     Прошу   принять  меня  на  учет  в  качестве  нуждающегося  в  жилом

помещении,  предоставляемом  по  договору  социального найма из жилищного

фонда Тюменской области с включением в отдельный список по категории:

_________________________________________________________________________

         (указать категорию, данные документа, подтверждающего

                     отношение категории)

     С  одновременным  включением  в  список  граждан,  имеющих  право на

внеочередное предоставление жилых помещений по следующему основанию:

_________________________________________________________________________

     (строка заполняется при наличии оснований: указать основание,

 данные документа, подтверждающего право на внеочередное предоставление)

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилии, имя, отчество заявителя)

проживаю по адресу: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "__"___________________________________________________________________

     С составом семьи ______ человек:

     Супруг (а)__________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,

_________________________________________________________________________

        дата заключения брака, дата выдачи свидетельства о браке)

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "____" ___________________________________.

(указывается дата вселения в жилое помещение)

Дети:

1. ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

       дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)

2. ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

         дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)

проживает (ют) по адресу: _______________________________________________

Иные члены семьи ________________________________________________________

        (указать степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

данные паспорта, данные документов, подтверждающих родственные отношения)

проживает по адресу: ____________________________________________________

       (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "___" ____________________________________.

(указывается дата вселения в жилое помещение)

     В  собственности  у  меня  и  /или  членов  моей  семьи имеются иные

объекты недвижимости

_________________________________________________________________________

(земельный участок, объекты недвижимости, включая нежилые помещения,

_________________________________________________________________________

расположенные: __________________________________________________________

стоимостью ______________________________________________________________

              (указывается инвентаризационная, кадастровая стоимость,

                         данные документа о стоимости)

     В  последние  пять лет у меня и/или членов моей семьи права на жилые

помещения        на        территории       Российской    Федерации    не

прекращались/прекращались (нужное подчеркнуть)

(в случае, если права прекращались указываются ______ ___________________

жилые помещения,  в отношении  которых  права прекращены,  общая  площадь

жилых помещений)

     Кроме  того,  у  меня  и /или членов моей семьи имеется транспортное

средство ________________________________________________________________

             (наименование модели, год выпуска, техническое состояние)

оцениваемое мною в _____________________________________ (руб.).

     Сообщаю,  что  я  и/или  члены  моей семьи от органа государственной

власти  или  органа  местного  самоуправления  получал(ли)/не получал(ли)

(нужное  подчеркнуть): земельный участок для строительства жилого дома, в

том числе как гражданин, имеющий трех и более детей

_________________________________________________________________________

   (в случае, если земельный участок предоставлялся указываются орган,

________________________________________________________________________,

принявший  решение,   реквизиты   решения  о   предоставлении,   площадь,

место  нахождение  земельного  участка,  кадастровая стоимость) бюджетные

средства на приобретение или строительство жилого помещения

_________________________________________________________________________

   (в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший

_________________________________________________________________________

              решение, реквизиты решения о предоставлении)

     Приложение:

     1. ________________________________________________________

     2. ________________________________________________________

     3. ________________________________________________________

     4. ________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. ______________ _____________________

    (подпись)     (расшифровка подписи)

2. ______________ _____________________

    (подпись)     (расшифровка подписи)

3. ______________ _____________________

    (подпись)     (расшифровка подписи)

4. ______________ _____________________

    (подпись)     (расшифровка подписи)

5. ______________ _____________________

    (подпись)     (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  и членов семьи установлена, подлинность подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю *

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________  /ФИО/ ___________ (должность) ______________ (подпись)

Дата _________ вх. N ___________

     *  при  нотариальном   удостоверении подписи заявителей данная графа

не заполняется