Приложение. Заявление о предоставлении путевки для ребенка, находящегося в трудной жизненной ситуации, в оздоровительные организации различных типов Тюменской области за счет средств федерального бюджета

Приложение
к Положению
о порядке и условиях оплаты
стоимости путевок для детей,
находящихся в трудной жизненной
ситуации, в оздоровительные
организации различных типов
Тюменской области за счет
средств федерального бюджета
в 2016 году

                                       В ________________________________

                                         (наименование территориального

                                       __________________________________

                                               (отдела) социальной

                                       __________________________________

                                               защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении путевки для ребенка, находящегося

            в трудной жизненной ситуации, в оздоровительные

             организации различных типов Тюменской области

                  за счет средств федерального бюджета

Я _______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ____________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется  в  случае проживания по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ___________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________________________________________________________

Прошу предоставить путевку за счет средств федерального бюджета в _______

_________________________________________________________________________

                 (наименование учреждения (организации)

на смену ________________________________________________________________

для _____________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. ребенка)

"___" _______ ___ года рождения в связи с нахождением в трудной жизненной

ситуации (нужное отметить):

    /-\

    | | ребенок, оставшийся без попечения родителей;

    \-/

    /-\

    | | ребенок-инвалид;

    \-/

    /-\

    | | ребенок  с  ограниченными возможностями здоровья, то есть имеющий

    \-/ недостатки в физическом и (или) психическом развитии;

    /-\

    | | ребенок  - жертва вооруженных   и   межнациональных   конфликтов,

    \-/ экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

    /-\

    | | ребенок из семьи беженцев и вынужденных переселенцев;

    \-/

    /-\

    | | ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях;

    \-/

    /-\

    | | ребенок, проживающий в малоимущей семье;

    \-/

    /-\

    | | другое (указать) ________________________________________________

    \-/

Справка по форме 070/у выдана(1) ________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

    (почтовый (электронный адрес), на который необходимо направлять

                    уведомление о принятом решении)

Об   ответственности    за    предоставление    недостоверных    сведений

предупрежден (-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.

Дата "___" __________ 20__ г.                      Подпись ______________

-------------------------------------------------------------------------

            (заполняется специалистом, принявшим заявление)

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

___________________________________________________

(подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

___________________________________________________

(подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _______________

     (1) Заполняется в случае подачи заявления  о  предоставлении путевки

в оздоровительную организацию Тюменской области санаторного типа