Приложение N 2. Заявление о выдаче предварительного разрешения на усыновление ребенка, гражданина Российской Федерации, постоянно проживающего за пределами территории Российской Федерации

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 19 ноября 2017 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 8 ноября 2017 г. N 32-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 19 ноября 2017 г.)

                     В Департамент социального развития Тюменской области

          (региональному оператору государственного банка данных о детях,

                   оставшихся без попечения родителей. Тюменской области)

                                Заявление

      о выдаче предварительного разрешения на усыновление ребенка,

        гражданина Российской Федерации, постоянно проживающего

               за пределами территории Российской Федерации

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество без сокращений)

     Статус: мать, отец, лицо, их заменяющее (нужное подчеркнуть)

     Сведения  о  регистрации по месту жительства: (на основании записи в

документе,   подтверждающем  регистрацию  по  месту  жительства  почтовый

индекс ____ регион, район, город, иной населенный пункт _________________

улица ________________________ номер дома ____, корпус ___, квартира ____

     Сведения  о  регистрации по месту пребывания: (на основании записи в

документе,  подтверждающем  регистрацию  по  месту  пребывания)  почтовый

индекс  _____________________ регион, район, город, село, иной населенный

пункт _______ ___________________________________________________________

улица ________________________ номер дома ____, корпус ___, квартира ____

     Сведения  о  фактическом  месте  жительства:  (заполняется  в случае

проживания    по   адресу,  отличному  от  адреса  регистрации  по  месту

жительства  (пребывания) почтовый индекс ____ регион, район, город, село,

иной населенный пункт ___________________________________________________

улица ________________________ номер дома ____, корпус ___, квартира ____

     Прошу    выдать    мне  предварительное  разрешение  на  усыновление

(удочерение ребенка _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (ФИО ребенка, дата рождения)

в связи с усыновлением (удочерением) на территории ______________________

      (указать страну, где будет установлено усыновление (удочерение)

     Наличие  регистрации  по  месту жительства со дня рождения ребенка в

Тюменской области

(______________________________________________________________________),

         (указывается наименование муниципального образования)

в другом субъекте Российской Федерации (_______________________________).

       (указывается наименование субъекта Российской Федерации)

     Уведомление  в случае отказа в выдаче предварительного разрешения на

усыновление ребенка пособия прошу направить на адрес:

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес, электронный адрес)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

     10. ________________________________________________________________

     11. ________________________________________________________________

     12. ________________________________________________________________

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

полной и точной.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации  за  предоставление  ложных  или

неполных сведений.

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

_________________ __________________ ______________________

      (дата)           (подпись)     (расшифровка подписи)

заполняется  специалистом  Департамента  социального  развития  Тюменской

области

     Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N __________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                             (Ф.И.О. без сокращений)

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято "___" ___________ 20___ года

и зарегистрировано под N ______

____________________ _______________________________________________

       (подпись)          (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста,

                                   принявшего заявление)

телефон для справок ___________