Приложение 4. Акт

Информация об изменениях:

Распоряжением Администрации г. Тюмени от 15 мая 2017 г. N 303 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Порядку
проведения служебных проверок
в Администрации города Тюмени,
применения и снятия
дисциплинарных взысканий
(с изменениями от 15 мая 2017 г.)

                                 АКТ

Администрация города Тюмени г. Тюмень, ул. Первомайская, 20, каб.______	______________________
(место составления акта)	(дата составления акта)

     Мною, ______________________________________________________________

                  (должность, Ф.И.О. сотрудника, которому поручено

                            проведение служебной проверки)

в присутствии:

_________________________________________________________________________

      (должности, Ф.И.О. других сотрудников уполномоченного органа)

составлен настоящий акт о том, что:

по состоянию на _______, ___час. __ мин., г. Тюмень, ул. Первомайская 20,

_________________________________________________________________________

                    (должность, Ф.И.О. работника)

не  предоставил(а)   письменные объяснения по фактам нарушений, указанным

________________________________________________________________________.

                  (основание служебной проверки)

     Свой  отказ  в  предоставлении письменных объяснений мотивировал (не

мотивировал) _________________________________________________________.

     Содержание настоящего акта подтверждаем личными подписями:

(наименование замещаемой должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

(наименование замещаемой должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

(наименование замещаемой должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)