Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 21 июня 2016 г. N 261-п

                                 Заявка

       на получение Гранта на выполнение научно-исследовательских

           и опытно-конструкторских работ в целях реализации

                   инновационных проектов, обладающих

                      потенциалом коммерциализации

1. Полное наименование Претендента
2. Сокращенное наименование Претендента
3. Категория претендента (ненужное зачеркнуть/ удалить):				- Субъект малого и среднего предпринимательства. - Образовательная организация высшего образования. - Научная организация.
4. Категория Гранта, на получение которого подана настоящая Заявка (ненужное зачеркнуть/ удалить):				- "Гранты субъектам малого и среднего предпринимательства" - "Гранты временным научным коллективам" - "Гранты Молодым ученым".
5. Название инновационного проекта:
6. Тема НИОКР:
7. Регистрационный номер и дата подачи заявки (заполняется Уполномоченным органом): _________________________________ "_____" ______________ 20____ г.
8. Заявленная сумма Гранта	__________________ руб. _____ коп.
	Сумма прописью:
9. Контактный телефон и адрес электронной почты Претендента:
ФИО, должность, контактный телефон лица, уполномоченного Претендентом для взаимодействия с Уполномоченным органом (руководителя ВНК):
10. Почтовый индекс и адрес Претендента
11. Юридический адрес Претендента
12. ИНН Претендента:			13. ОГРН Претендента:			14. КПП Претендента:
15. Банковские реквизиты Претендента:
Поля 17 - 19 заполняются Претендентом, указавшим в поле N 3 категорию Претендента "Субъект малого и среднего предпринимательства"
17. Применяемая система налогообложения:
18. Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год:____________ чел., на дату подачи заявки: ____________ чел.
19. Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности за предшествующий календарный год, составляет ___________________________________ руб.
20. Настоящим Претендент подтверждает и декларирует, что (отметить нужное): Не имеет просроченной задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации и по выплате заработной платы; Не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых; Не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса; Не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции; Не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации; Не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства; В течение последних трех лет не признавался допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в т.ч. не обеспечившим целевого использования средств поддержки, по решению суда, вступившего в законную силу; заявленный объем работ по проекту не субсидируется в рамках других порядков оказания государственной поддержки за счет областного бюджета.

Ф.И.О., должность руководителя Претендента (либо иного лица, при наличии соответствующей доверенности):

Подпись ________________________ М.П. (при наличии печати)

     Если  заявка  составлена  более, чем на одной странице, то Подпись и

Печать (при наличии печати) проставляются на каждой странице.

Приложение
к заявке
на получение Гранта
на выполнение
научно-исследовательских
и опытно-конструкторских
работ в целях реализации
инновационных проектов,
обладающих потенциалом
коммерциализации

                                Перечень

                         подтверждающих документов

          I. Перечень всех прилагающихся к заявке документов

N п/п	Наименование документа	Рег. номер документа (при наличии)	Дата выдачи (создания) документа
1
2
3
...

Ф.И.О., должность руководителя Претендента (либо иного лица, при наличии соответствующей доверенности):

Подпись _______________________ М.П. (при наличии печати)

     (Если  перечень составлен более, чем на одной странице, то Подпись и

Печать (при наличии печати) проставляются на каждой странице)