Приложение N 2. Реестр выдачи открепительных удостоверений для голосования на выборах депутатов Тюменской областной Думы

Приложение N 2
к решению
Избирательной комиссии
Тюменской области
от 23 июня 2016 г. N 166/976-5

        Выборы депутатов Тюменской областной Думы шестого созыва

                         18 сентября 2016 года

                                 РЕЕСТР

     выдачи открепительных удостоверений для голосования на выборах

                   депутатов Тюменской областной Думы

в территориальной избирательной комиссии ________________________________

                                          (наименование территориальной

                                              избирательной комиссии)

Лист N _____; всего листов _____

NN п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Номер избирательного участка	Номер открепительного удостоверения	Дата выдачи открепительного удостоверения	Подпись избирателя или его представителя в подтверждение факта получения открепительного удостоверения	Подпись члена территориальной избирательной комиссии в подтверждение факта выдачи открепительного удостоверения

Председатель территориальной избирательной комиссии

                                 ________________ _______________________

                                     (подпись)      (инициалы, фамилия)

МП

Секретарь территориальной избирательной комиссии

                                 ________________ _______________________

                                     (подпись)      (инициалы, фамилия)