Приложение 1. Заявление на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации Тюменского муниципального района от 17 октября 2017 г. N 123

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Положению
по предоставлению
субсидий из бюджета муниципального
образования Тюменский муниципальный
район социально ориентированным
некоммерческим организациям
(с изменениями от 17 октября 2017 г.)

                                Заявление

          на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

           некоммерческих организаций для предоставления субсидии

(полное наименование некоммерческой организации)
Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код (ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
Взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
доход от целевого капитала

Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией

Информация о программе, представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций
Наименование программы
Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего программу
Дата утверждения программы
Сроки реализации программы
Сроки реализации мероприятий программы, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования программы

Краткое описание мероприятий программы, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия

     В  настоящем  заявлении  подтверждаю  с  приложением соответствующих

документов:

     отсутствие  факта  нахождения  организации  в  процессе  ликвидации,

отсутствие  решения арбитражного суда о признании организации банкротом и

об    открытии    конкурсного    производства,   отсутствие  принятого  в

установленном  федеральным  законом  порядке  решения  о  приостановлении

деятельности организации;

     отсутствие  у  организации просроченной задолженности на день подачи

заявки  на  участие  в  конкурсе  по  начисленным  налогам, сборам и иным

обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации;

     отсутствие  фактов нецелевого использования организацией субсидии из

федерального  бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного

бюджета;

     отсутствие  в  составе  учредителей организации политической партии,

отсутствие  в  уставе  организации  упоминания  наименования политической

партии,    отсутствие    фактов    передачи   организацией  пожертвований

политической партии или ее региональному отделению;

     достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки  на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

некоммерческих организаций для предоставления субсидии, подтверждаю.

     С  условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен

и согласен.

_______________________________________  __________    ___________________

        (наименование должности           (подпись)    (фамилия, инициалы)

руководителя некоммерческой организации)

"__" __________ 20__ г.

М.П.