Приложение N 2. Заявление о заключении специального инвестиционного контракта

Приложение N 2
к постановлению
Администрации
Армизонского муниципального района
от 17 июня 2016 г. N 75

(форма)

БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ

Исходящий номер ______ от __________

                                       Главе

                                       Армизонского муниципального района

                                       Е.М. Золотухину

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          О ЗАКЛЮЧЕНИИ СПЕЦИАЛЬНОГО ИНВЕСТИЦИОННОГО КОНТРАКТА

     В  соответствии  с  Порядком заключения специального инвестиционного

контракта  в  администрации  Армизонского муниципального района, (далее -

порядок),

_________________________________________________________________________

                     (полное наименование инвестора)

ОГРН_____________________________________________________________________

ИНН/КПП ________________________________________________________________,

     Адрес  места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации по

месту    пребывания    либо  по  месту  жительства  (для  индивидуального

предпринимателя): _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

просит  заключить   с   ним  специальный  инвестиционный   контракт   для

реализации инвестиционного проекта ______________________________________

                           (указать наименование инвестиционного проекта)

на условиях, указанных в приложении _____________________________________

                                  (в зависимости от предмета специального

                                    инвестиционного контракта указывается

                                       1-й, 2-й, 3-й вариант приложения)

к настоящему заявлению, которое является его неотъемлемой частью.

     К   исполнению   специального инвестиционного контракта привлекается

________________________________________________________________________,

      (в случае привлечения инвестором иного лица для исполнения

    специального инвестиционного контракта, которое будет участвовать

           в подписании специального инвестиционного контракта,

                  указывается его полное наименование)

ОГРН ___________________________________________________________________,

ИНН, КПП _______________________________________________________________,

адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации по месту

пребывания   либо   по    месту    жительства      (для   индивидуального

предпринимателя):

________________________________________________________________________,

которое является ________________________________________________________

    (указывается, чем является привлекаемое лицо по отношению инвестору:

        дочерним, зависимым обществом, или указывается иное основание

           привлечения данного лица для участия в инвестиционном проекте)

по отношению к инвестору, что подтверждается ____________________________

________________________________________________________________________,

         (указываются реквизиты прилагаемого к заявлению документа,

           подтверждающего основание привлечения лица для участия

                        в инвестиционном проекте)

и которое участвует в исполнении специального  инвестиционного  контракта

     на условиях, указанных в приложении к настоящему заявлению <*>.

     Настоящим подтверждаю, что:

     1) в отношении _____________________________________________________

                 (указываются наименование инвестора и привлеченного лица

                                 (в случае его привлечения)

не    проводится    процедура    ликвидации    (для  юридического  лица),

отсутствует  решение  арбитражного  суда  о признании (юридического лица,

индивидуального  предпринимателя)  банкротом  и  об  открытии конкурсного

производства,  а  также  ___________________ иные процедуры (указывается:

проводятся/не  проводятся),  предусмотренные  Федеральным  законом  от 26

октября    2002 г.    N 127-ФЗ    "О   несостоятельности  (банкротстве)",

______________________________  (указываются  проводимые  процедуры), его

(их)    деятельность   в  порядке,  предусмотренном  Кодексом  Российской

Федерации об административных правонарушениях, не приостановлена;

     2)  балансовая  стоимость  активов инвестора и привлеченного лица (в

случае  его  привлечения) по данным бухгалтерской отчетности за последний

завершенный  отчетный период составляет соответственно ______ тыс. руб. и

______ тыс. руб.;

     3)  задолженность  инвестора  по  начисленным налогам, сборам и иным

обязательным   платежам  в  бюджеты  любого  уровня  или  государственные

внебюджетные   фонды  за  прошедший  календарный  год  составляет  ______

тыс. руб.;

     4)  задолженность  привлеченного  лица (в случае его привлечения) по

начисленным  налогам,  сборам  и  иным  обязательным  платежам  в бюджеты

любого   уровня  или  государственные  внебюджетные  фонды  за  прошедший

календарный год составляет ______ тыс. руб.

     Сообщаю, что аффилированными лицами ________________________________

                                     (указывается наименование инвестора)

являются ________________________________________________________________,

                   (перечисляются все аффилированные лица инвестора,

          определяемые в соответствии со статьей 53.2. Гражданского кодекса

                                Российской Федерации),

а аффилированными лицами ________________________________________________

                            (указывается наименование привлеченного лица

                                      (в случае его привлечения)

являются ________________________________________________________________

  (перечисляются все аффилированные лица привлеченного лица (в случае его

       привлечения), определяемые в соответствии со статьей 53.2

                Гражданского кодекса Российской Федерации),

     Настоящим   подтверждаю,  что  в  случае  принятия  межведомственной

комиссией по оценке возможности заключения специальных инвестиционных

     контрактов    решения    о    возможности   заключения  специального

инвестиционного    контракта    на    основании    настоящего   заявления

_________________________________________________________________________

              (указывается наименование инвестора)

готово  подписать  специальный  инвестиционный контракт    на   условиях,

соответствующих    настоящему  заявлению  и  типовой  форме  специального

инвестиционного   контракта,  утвержденной  постановлением  Правительства

Российской    Федерации    от   16  июля  2015 г.  N 708  "О  специальных

инвестиционных контрактах для отдельных отраслей промышленности".

     Контактным лицом по настоящему заявлению является:

     ________________________________________________________________.

         (указывается фамилия, имя, отчество, контактный телефон

                       и адрес электронной почты)

Приложение:

(перечисляются документы, прилагаемые к заявлению).

Руководитель организации-инвестора

____________________ ____________________________________

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии);                                                  дата

Настоящим подтверждаю, что ______________________________________________

                           (указывается наименование привлеченного лица)

согласно   участвовать   в    заключении    и    исполнении  специального

инвестиционного контракта на условиях, изложенных в  настоящем  заявлении

и прилагаемых к заявлению документах<*>

Руководитель организации - привлеченного лица
	(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии);                                                  дата

     Отметка о принятии заявления на рассмотрение уполномоченным органом

Дата "__" _____________ 20__ г.

Входящий N ________________

--------------------------------

     <*>  Указывается  в случае, если инвестиционный контракт заключается

с привлечением иных лиц