Приложение N 2. Заявление о возврате денежных средств

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации Уватского муниципального района Тюменской области от 6 марта 2018 г. N 38

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 6 марта 2018 г.)

                                                          В администрацию

                                          Уватского муниципального района

                                 ________________________________________

                                                        контактные данные

                                         (почтовый адрес, номер телефона,

                                                 адрес электронной почты)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт гражданина серия _________ N _______________, выдан _____________

________________________________________________________________________,

в связи с отказом в предоставлении муниципальной услуги прошу вернуть мне

перечисленные денежные  средства в доход бюджета Администрации  Уватского

муниципального района по платежному документу от __________ N ___________

в размере _____________________ на р/с __________________________________

_______________                        _________ ________________________

    (дата)                             (подпись)   (инициалы, фамилия)