Приложение N 1. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования

Приложение N 1
к Порядку
учета наймодателем заявлений
граждан о предоставлении
жилых помещений по договорам
найма жилых помещений
жилищного фонда
социального использования

(наименование наймодателя) от _______________________________ ________________________________ дата рождения ____________________ паспорт: серия ______ номер _________ кем, когда выдан __________________ ________________________________ Зарегистрирован(а) по адресу: _____ ________________________________ Проживающий(ая) по адресу: _______ _________________________________ телефон: _________________________

                               Заявление

       о предоставлении жилого помещения по договору найма жилого

          помещения жилищного фонда социального использования

     Прошу предоставить мне ____________________________________________,

                                               (ФИО)

и членам моей семьи (указать степень родства или свойства)

Ф.И.О.______________________________________________ д.р. _______________

Паспорт серия ______________ N __________________________________________

Кем, когда выдан ________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

Ф.И.О.______________________________________________ д.р. _______________

Паспорт серия ______________ N __________________________________________

Кем, когда выдан ________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

Ф.И.О.______________________________________________ д.р. _______________

Паспорт серия ______________ N __________________________________________

Кем, когда выдан ________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

Ф.И.О.______________________________________________ д.р. _______________

Паспорт серия ______________N ___________________________________________

Кем, когда выдан ________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

жилое   помещение   по   договору  найма жилых  помещений жилищного фонда

социального использования.

     Настоящим  заявлением  подтверждаю, что я и члены моей семьи приняты

по  установленным  Жилищным  кодексом  Российской Федерации основаниям на

учет  нуждающихся  в  предоставлении  жилых  помещений по договорам найма

жилых помещений жилищного фонда социального использования.

     Настоящим  заявлением  мы  даем согласие в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  и  использование  (в  том  числе обработку персональных данных

посредством  внесения  их  в электронную базу данных, включения в списки,

реестры  и  отчетные  формы, а также запрашивать информацию и необходимые

документы)  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,

принадлежащих  гражданам,  с  целью  предоставления  жилых  помещений  по

договорам    найма    жилых    помещений    жилищного  фонда  социального

использования.

     Дата начала обработки персональных данных _________________________.

     Об    ответственности   за  достоверность  предоставленных  сведений

предупрежден (предупреждены).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.    Отзыв    заявления    осуществляется    в   соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

Подписи заявителя и членов его семьи:

__________________ _______________________             __________________

     (подпись)      (расшифровка подписи)                   (дата)

__________________ _______________________             __________________

     (подпись)      (расшифровка подписи)                   (дата)

__________________ _______________________             __________________

     (подпись)      (расшифровка подписи)                   (дата)

__________________ _______________________             __________________

     (подпись)      (расшифровка подписи)                   (дата)

__________________ _______________________             __________________

     (подпись)      (расшифровка подписи)                   (дата)

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись должностного лица,

уполномоченного на прием заявлений

___________________       ______________________       __________________

       (ФИО)                    (должность)                (подпись)