Приложение N 1. Заявление о принятии на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования

Приложение N 1
к Порядку
учета граждан, нуждающихся
в предоставлении жилых
помещений по договорам
найма жилых помещений
жилищного фонда
социального использования

(орган местного самоуправления) от_______________________________ ________________________________ дата рождения____________________ паспорт: серия ______ номер _________ кем, когда выдан__________________ ________________________________ Зарегистрирован(а) по адресу: _____ ________________________________ Проживающий(ая) по адресу: _______ _________________________________ телефон:_________________________ адрес электронной почты: ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  принять  на  учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилых

помещений  по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального

использования, меня и членов моей семьи в количестве ______ человек.

     Данные членов семьи:

Ф.И.О.______________________________________________ д.р. _______________

Паспорт серия ______________ N __________________________________________

Кем, когда выдан ________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

     Последние  5  лет  проживал  по  следующим  адресам  (в случае, если

данные не подтверждаются паспортом гражданина) __________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.______________________________________________ д.р. _______________

Паспорт серия ______________N ___________________________________________

Кем, когда выдан ________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

     Последние  5  лет  проживал  по  следующим  адресам  (в случае, если

данные не подтверждаются паспортом гражданина) __________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.______________________________________________ д.р. _______________

Паспорт серия ______________N ___________________________________________

Кем, когда выдан ________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

     Последние  5  лет  проживал  по  следующим  адресам  (в случае, если

данные не подтверждаются паспортом гражданина) __________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.______________________________________________ д.р. _______________

Паспорт серия ______________N ___________________________________________

Кем, когда выдан ________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

     Последние  5  лет  проживал  по  следующим  адресам  (в случае, если

данные не подтверждаются паспортом гражданина) __________________________

_________________________________________________________________________

     Временно  отсутствует  (в случае временного отсутствия членов семьи)

     /\

     \/ по  причине прохождения службы по  призыву  в  Вооруженных  Силах

Российской Федерации,

     /\

     \/ по причине пребывания в учреждениях, исполняющих наказание в виде

лишения свободы,

     /\

     \/ по  причине  обучения  в  образовательных  организациях  среднего

профессионального и высшего профессионального образования по очной форме:

Ф.И.О.______________________________________________ д.р. _______________

Паспорт серия ______________N ___________________________________________

Кем, когда выдан ________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

     Состою  (состоим)  с составом семьи _______ человек на учете граждан

в  качестве  нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам

социального найма, с _______________________

                     (дата принятия на учет)

________________________________________________________________________.

  (указывается орган, принявший решение о принятии гражданина на учет)

              /\             /\

     Согласны \/ не согласны \/ на предоставление жилого помещения  общей

площадью    менее    размера    общей     площади    жилого    помещения,

предоставляемого  по  договору  найма  жилого  помещения  жилищного фонда

социального  использования,  в расчете на одного человека, установленного

органом местного самоуправления, но не менее учетной нормы.

     Настоящим  заявлением  мы  даем согласие в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  и  использование  (в  том  числе обработку персональных данных

посредством  внесения  их  в электронную базу данных, включения в списки,

реестры  и  отчетные  формы, а также запрашивать информацию и необходимые

документы)  персональных данных, необходимых в соответствии с действующим

законодательством  для  признания нас нуждающимися в предоставлении жилых

помещения  по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального

использования.

     Дата начала обработки персональных данных ______________________.

     Об    ответственности   за  достоверность  предоставленных  сведений

предупрежден (предупреждены).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.    Отзыв    заявления    осуществляется    в   соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

     Результат рассмотрения данного заявления прошу:

     /\

     \/ выдать лично

     /\

     \/ направить в многофункциональный центр по адресу: ________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

__________________ _______________________             __________________

    (подпись)       (расшифровка подписи)                   (дата)

__________________ _______________________             __________________

    (подпись)       (расшифровка подписи)                   (дата)

__________________ _______________________             __________________

    (подпись)       (расшифровка подписи)                   (дата)

__________________ _______________________             __________________

    (подпись)       (расшифровка подписи)                   (дата)

__________________ _______________________             __________________

    (подпись)       (расшифровка подписи)                   (дата)

__________________ _______________________             __________________

    (подпись)       (расшифровка подписи)                   (дата)

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием

___________________ ______________________ __________________

      (ФИО)               (должность)          (подпись)

     Дата,  время  в  часах  и  минутах  _______________________ входящий

регистрационный номер _______________