Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Приложение N 2
к административному регламенту

                        В администрацию Заводоуковского городского округа

Я, _____________________________________________, ______________________,

        (фамилия, имя, отчество заявителя)           (дата рождения)

Адрес регистрации:

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: ___________________________, _____________

(телефон)

______________________________________________ N ________ серия ________,

               (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

(кем, когда)

прошу предоставить социальную выплату для

________________________________________________________________________,

                     (указать назначение расходов)

т.к. нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую  не  могу  преодолеть

самостоятельно __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать факт трудной жизненной ситуации, объективно нарушающей

                           жизнедеятельность

_________________________________________________________________________

 заявителя, и причину, по которой он не может справиться самостоятельно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальную выплату прошу перечислить в кредитную организацию:

_________________________________________________________________________

                   (название банка, БИК, номер счета)

_________________________________________________________________________

     К  заявлению  прилагаю  документы,   подтверждающие   факт   трудной

жизненной ситуации, на ____ листах.

     Я  предупрежден об ответственности за достоверность  предоставленных

сведений и документов. Правильность  сведений и достоверность  документов

подтверждаю.

     Использовать (передавать) мои персональные данные  в  моих интересах

другим учреждениям   (организациям)  с  целью  предоставления  социальной

выплаты

             /----\                                /----\

    Разрешаю |    |                    Не разрешаю |    |

             \----/                                \----/

  "___" ______ 20___ г.              ___________________

(дата подачи заявления)              (подпись заявителя)

     Начальник сектора   проверил   пакет   документов   в   соответствии

с п.п. 3.2.1 регламента

__________________        __________________          ___________________

   (должность)               (подпись)                  (расшифровка)

     Начальник сектора   проверил   пакет   документов   в   соответствии

с п.п. 3.3.2 регламента

_________________         __________________         ____________________

   (должность)               (подпись)                  (расшифровка)