Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Приложение N 2
к административному регламенту

                        В администрацию Заводоуковского городского округа

Я, _____________________________________________, ______________________,

        (фамилия, имя, отчество заявителя)           (дата рождения)

Адрес регистрации:

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: ___________________________, _____________

(телефон)

______________________________________________ N ________ серия ________,

               (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

(кем, когда)

прошу предоставить социальную выплату для

________________________________________________________________________,

                     (указать назначение расходов)

т.к. нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую  не  могу  преодолеть

самостоятельно __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать факт трудной жизненной ситуации, объективно нарушающей

                           жизнедеятельность

_________________________________________________________________________

 заявителя, и причину, по которой он не может справиться самостоятельно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальную выплату прошу перечислить в кредитную организацию:

_________________________________________________________________________

                   (название банка, БИК, номер счета)

_________________________________________________________________________

     К  заявлению  прилагаю  документы,   подтверждающие   факт   трудной

жизненной ситуации, на ____ листах.

     Я  предупрежден об ответственности за достоверность  предоставленных

сведений и документов. Правильность  св