Приложение N 3. Карточка обследования заявителя

Приложение N 3
к административному регламенту

                                КАРТОЧКА

                         ОБСЛЕДОВАНИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ

_________________________________________________________________________

1. Адрес, индекс, телефон

_________________________________________________________________________

2. Номер, серия паспорта, когда, кем выдан

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Номер пенсионного и льготного удостоверения

_________________________________________________________________________

4. Дата рождения

_________________________________________________________________________

5. Образование, профессия

_________________________________________________________________________

6. Последнее место работы

_________________________________________________________________________

7. Группа    инвалидности,    причина,    заболевание,   год   оформления

инвалидности, номер справки МСЭ (ВТЭК)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Состав семьи

_________________________________________________________________________

N п/п	Проживание	Статус	Ф.И.О.	N, серия паспорта	Дата рождения	Образование	Труд. стаж	Место работы, учебы	Примечание

N п/п		________ год
9	Место работы
10	Жилищные условия
11	Доходы (среднедушевой)
12	Дополнительный доход
13	Получил вид помощи (последние 3 года)
14	Вид обращения
15	Краткое содержание обращения
16	Результат обследования
17	Выводы по результатам обследования
18	Автор
19	Дата