Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Заводоуковского городского округа Тюменской области от 8 февраля 2017 г. N 165 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 8 февраля 2017 г.)

                              Главе Заводоуковского городского округа

                              ___________________________________________

                 (фамилия, имя и (при наличии) отчество, место жительства

                     заявителя и реквизиты документа, удостоверяющего его

          личность, - в случае, если заявление подается физическим лицом)

                              ___________________________________________

                 (наименование, место нахождения, организационно-правовая

                 форма и сведения о государственной регистрации заявителя

                     в Едином государственном реестре юридических лиц - в

                       случае, если заявление подается юридическим лицом)

                              ___________________________________________

         (фамилия, имя и (при наличии) отчество представителя заявителя и

         реквизиты документа, подтверждающего его полномочия, - в случае,

                        если заявление подается представителем заявителя)

                              ___________________________________________

                          (почтовый адрес, адрес электронной почты, номер

                                     телефона для связи с заявителем или

                                                представителем заявителя)

                              Заявление

     Прошу выдать разрешение на  использование земель    или   земельного

участка

     Предполагаемые цели использования земель или земельного   участка  в

соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ:

_________________________________________________________________________

     Кадастровый номер земельного участка - в случае,  если   планируется

использование всего земельного участка или его части:

_________________________________________________________________________

Срок использования земель или земельного участка   (в  пределах   сроков,

установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ:

_________________________________________________________________________

    Документы, прилагаемые к заявлению (обязательно: <1>, <2>, по желанию

заявителя: <3>, <4>, <5>, <6>):

_________________________________________________________________________

     <1>    копии    документов,   удостоверяющих  личность  заявителя  и

представителя    заявителя,    и  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя    заявителя,    в    случае,    если   заявление  подается

представителем заявителя;

     <2>  схема  границ  предполагаемых  к использованию земель или части

земельного  участка на кадастровом плане территории с указанием координат

характерных   точек  границ  территории  -  в  случае,  если  планируется

использовать   земли  или  часть  земельного  участка  (с  использованием

системы  координат,  применяемой  при  ведении  государственного кадастра

недвижимости);

     <3>  кадастровая выписка о земельном участке или кадастровый паспорт

земельного участка;

     <4>  выписка  из Единого государственного реестра недвижимости;

     <5>   копия  лицензии,  удостоверяющей  право  проведения  работ  по

геологическому изучению недр;

     <6>  иные  документы,  подтверждающие  основания  для  использования

земель  или  земельного участка в целях, предусмотренных пунктом 1 статьи

39.34 Земельного кодекса РФ.

Подпись)   (Инициалы, фамилия)                    Дата

_________ __________________                     "__" ___________ ____ г.

Отметка должностного лица, принявшего заявление   и приложенные   к  нему

документы

_________ _______________________

(Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)